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呼吸相关性肺炎护理措施

呼吸相关性肺炎（Ventilator-AssociatedPneumonia,VAP）是机械通气患者常见的严重并发症，其发生率和病死率均较高，严重影响患者的预后和医疗资源的消耗。有效的护理措施是预防和控制VAP发生、改善患者结局的关键环节。本文将从预防、监测、治疗支持及康复护理四个维度，系统阐述呼吸相关性肺炎的护理要点。

一、预防护理：降低感染风险的核心防线

预防是控制VAP最经济有效的策略。护理工作需围绕减少病原菌定植和阻断感染途径两大目标展开，实施精细化、多维度的干预措施。

1.体位管理：优化生理环境

抬高床头（ElevationofHeadofBed,EHOB）：这是预防VAP最基础且被广泛证实有效的措施。应将患者床头抬高30°-45°，形成斜坡卧位。此体位可显著减少胃内容物反流和误吸的风险，同时改善肺部通气/血流比例。需注意，抬高床头时应确保患者舒适且无明显不适，避免因体位不当导致压疮或增加呼吸机对抗。

翻身与叩背：每2小时为患者翻身一次，并配合胸部物理治疗（如叩背、震颤）。通过体位引流和机械振动，促进气道分泌物松动和排出，防止痰液淤积，减少细菌滋生的温床。翻身时动作应轻柔，避免牵拉气管插管。

2.气道管理：维护气道清洁与通畅

人工气道护理：

声门下吸引（SubglotticSecretionDrainage,SSD）：对于预计机械通气时间超过48小时的患者，应使用带有声门下吸引功能的气管插管或气管切开套管。定期（每4-6小时）或持续进行声门下吸引，清除积聚在气囊上方的分泌物，这些分泌物是VAP病原菌的重要来源。

气囊压力监测与管理：气管插管或气管切开套管的气囊压力应维持在25-30cmH?O。压力过低易导致漏气和误吸，压力过高则可能损伤气道黏膜。建议采用气囊测压表进行定期监测，每班至少一次，并根据结果调整。

气道湿化：机械通气患者的气道湿化至关重要。应使用加温湿化器，将吸入气体的温度维持在32-35℃，相对湿度达到100%。湿化不足会导致痰液黏稠、结痂，增加气道阻力和感染风险；湿化过度则可能导致肺水肿或增加呼吸机相关性肺损伤的风险。可通过观察痰液的性状（是否稀薄、易吸出）来判断湿化效果。

吸痰护理：

严格无菌操作：吸痰前后均应进行手卫生。使用一次性吸痰管，吸痰时遵循“先气道，后口腔”的原则，避免交叉污染。

按需吸痰：根据患者的痰液量、气道压力、血氧饱和度变化及肺部听诊情况决定吸痰时机，避免不必要的频繁吸痰，减少对气道黏膜的刺激和损伤。

吸痰技巧：吸痰前给予100%纯氧吸入1-2分钟，以提高患者的氧储备。吸痰管插入深度以超过气管插管末端1-2cm为宜，吸引时动作轻柔、迅速，边旋转边退出，吸引时间不超过15秒。吸痰后再次给予纯氧吸入，观察患者生命体征和血氧饱和度变化。

3.口腔护理：减少口咽部定植菌

强化口腔清洁：每日至少进行4次口腔护理，对于有溃疡或感染迹象的患者应增加频次。使用0.12%氯己定（洗必泰）溶液进行口腔擦拭或冲洗，可有效降低口咽部革兰氏阴性杆菌和真菌的定植率。操作时应使用专用的口腔护理工具，动作轻柔，避免损伤口腔黏膜和牙龈。对于气管插管患者，应特别注意清洁牙齿、牙龈、舌面及口腔黏膜的各个角落。

刷牙：对于清醒、配合的患者，应鼓励其刷牙。对于昏迷或无法配合的患者，护理人员可使用带有软毛刷的海绵棒或电动牙刷为其清洁牙齿。

4.器械管理：切断医源性传播途径

呼吸机及相关设备的清洁与消毒：

呼吸机表面：每日用含氯消毒剂擦拭呼吸机主机、屏幕、操作面板等表面。

呼吸回路：呼吸回路（包括Y型管、湿化器、螺纹管）应定期更换。一般情况下，若呼吸回路无明显污染或破损，可每周更换一次。但如果回路被患者血液、痰液等明显污染，则应立即更换。

湿化器：湿化器内的无菌蒸馏水应每日更换，避免使用生理盐水，以防盐结晶沉积。

雾化器：雾化器应专人专用，每次使用后进行清洁消毒。雾化液应现配现用，避免长时间放置。

手卫生：严格执行手卫生是预防VAP的重中之重。护理人员在接触患者前后、进行任何操作前后（如吸痰、口腔护理、更换敷料）、接触患者体液或分泌物后，均应按照“七步洗手法”规范洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

5.营养支持与胃肠道管理：维持内环境稳定

早期肠内营养（EarlyEnteralNutrition,EEN）：在患者血流动力学稳定后，应尽早（通常在机械通气后24-48小时内）开始肠内营养支持。通过鼻胃管或鼻空肠管给予营养制剂，可保护肠道黏膜屏障功能，减少肠道细菌移位，从而降低VAP的发生风险。

预防应激性溃疡：合理使用质子泵抑制剂（PPI）或H?受体拮抗剂预防应激性溃疡。但需注意，过度抑酸可能导致胃内pH值升高，有利于革兰氏阴性杆菌在胃内定植和繁殖，增加VAP风险。因此，应