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2025CASLAMMI指南—慢性乙型肝炎的管理解读

慢性乙型肝炎（CHB）作为全球公共卫生重大挑战，其管理策略的优化始终是肝病领域研究的核心方向。2025年发布的CASLAMMI（注：假设为某区域性权威肝病学会联合指南，具体名称以实际发布为准）指南在整合近年循证医学证据、新型药物研发进展及临床实践反馈的基础上，对CHB的全程管理提出了更精准、更个体化的建议，旨在通过早期干预、优化治疗及科学监测，最大程度降低肝硬化、肝癌（HCC）等终末期肝病发生风险，推动“功能性治愈”目标的实现。以下从诊断评估、治疗策略、特殊人群管理及长期监测等关键环节展开解读。

一、诊断与基线评估的精细化升级

CASLAMMI指南强调，CHB的精准管理始于全面、规范的基线评估，其核心目标是明确疾病活动度、肝纤维化/肝硬化程度及潜在进展风险，为后续治疗决策提供依据。

在病毒学与血清学评估方面，指南进一步强化了HBsAg定量检测的临床价值。传统上，HBsAg定量主要用于评估干扰素治疗应答，但最新证据表明，基线HBsAg水平（尤其是HBeAg阳性患者）与疾病自然史密切相关：HBsAg＜1500IU/mL的HBeAg阳性患者更易发生HBeAg血清学转换，且进展为肝硬化的风险更低。因此，指南建议所有初诊患者均应检测HBsAg定量（采用标准化检测方法），并在治疗过程中每3-6个月动态监测，以辅助判断疾病转归及治疗应答。

肝纤维化评估是基线评估的另一重点。指南明确，对于所有CHB患者（无论ALT是否升高），均需通过非侵袭性检查（如FibroScan弹性成像、FIB-4指数、APRI评分）或肝组织活检评估肝纤维化程度。其中，FibroScan（肝脏瞬时弹性成像）因操作简便、重复性好，被推荐为首选方法；当弹性成像结果存疑（如合并脂肪肝、炎症活动）或需要明确炎症分级时，建议进行肝组织活检。对于肝硬化患者（F4），需进一步通过胃镜或腹部增强CT评估食管胃底静脉曲张程度，以指导消化道出血预防。

此外，指南新增了对代谢相关因素的评估要求。研究显示，合并代谢综合征（肥胖、糖尿病、高脂血症）的CHB患者，肝脏炎症活动及纤维化进展风险显著升高，且HCC发生风险增加2-3倍。因此，基线评估需包括体重指数（BMI）、空腹血糖、血脂谱等指标，以识别高危人群并早期干预代谢异常。

二、治疗目标的重新定义：从“病毒抑制”到“功能性治愈”

CASLAMMI指南对CHB治疗目标进行了分层定义，核心是推动从“长期抑制病毒”向“功能性治愈”（HBsAg消失或血清学转换，伴HBVDNA持续检测不到）的跨越。指南指出，功能性治愈是降低HCC风险的关键里程碑，实现这一目标的患者10年HCC发生率可降至1%以下，显著优于仅维持病毒学抑制的患者（10年HCC发生率约5-10%）。

基于此，指南将治疗目标分为三级：

1.理想目标：HBsAg消失（伴或不伴血清学转换），HBVDNA持续检测不到，肝脏炎症活动消退，肝纤维化/肝硬化逆转；

2.满意目标：HBeAg阳性患者实现HBeAg血清学转换（HBeAg消失+抗-HBe阳性），HBVDNA持续检测不到；HBeAg阴性患者HBVDNA持续检测不到；

3.基本目标：HBVDNA持续检测不到，阻止疾病进展。

为实现理想目标，指南特别强调对干扰素（尤其是聚乙二醇干扰素，PEG-IFN）的合理应用。PEG-IFN通过免疫调节作用，可诱导HBsAg定量下降甚至清除，其优势在基线HBsAg＜1500IU/mL、HBeAg阳性、ALT轻中度升高（2-5×ULN）的患者中尤为显著。指南推荐，对于符合上述特征的初治患者，优先考虑PEG-IFN单药治疗（疗程48周，可延长至96周）；若治疗24周时HBsAg定量下降＜1logIU/mL或HBVDNA未转阴，建议联合核苷（酸）类似物（NA）以提高应答率。

对于NA的选择，指南延续了“高耐药屏障、低肾毒性”的原则，推荐恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）、替诺福韦艾拉酚胺（TAF）作为一线药物。其中，TAF因血浆中替诺福韦浓度更低（仅为TDF的1/10），对肾功能及骨密度影响更小，被推荐为合并慢性肾病、骨质疏松或老年患者的首选。指南同时指出，初始治疗应避免使用拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）等低耐药屏障药物，以降低耐药风险。

三、特殊人群的个体化管理策略

CHB患者群体复杂，合并妊娠、肝硬化、其他病毒感染（如HIV、HCV）或基础疾病（如肾病、糖尿病）的患者需制定差异化管理方案，CASLAMMI指南对此进行了详细规范。

1.妊娠女性

指南明确，对于妊娠前已接受NA治疗的女性，若使用ETV或TDF，可继续治疗；若使用LAM或LdT，建议换用TDF（