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2025CCS、CHFS指南：非射血分数降低心力衰竭的药物治疗（更新版）

非射血分数降低心力衰竭（HFpEF）是指左心室射血分数（LVEF）≥50%，同时存在心力衰竭症状、体征及心脏结构或功能异常（如利钠肽升高、左室舒张功能障碍）的临床综合征。近年来，随着对其病理生理机制的深入理解及多项关键临床试验的公布，2025年加拿大心血管学会（CCS）与中国心力衰竭学会（CHFS）联合更新的指南（以下简称“更新版指南”）对HFpEF的药物治疗提出了更精准的推荐，强调基于病理生理机制的个体化干预，旨在改善症状、降低住院率并延长生存期。

一、流行病学与病理生理特征的再认识

HFpEF约占所有心力衰竭患者的50%，且随着人口老龄化，其发病率呈持续上升趋势。患者多为老年（≥65岁）、女性（占比约60%），常合并高血压（80%-90%）、糖尿病（30%-40%）、肥胖（BMI≥30者约50%）、房颤（30%-40%）及慢性肾病（CKD，eGFR60ml/min者约40%）。尽管LVEF保留，其预后与射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）相似，5年死亡率高达40%-50%，主要死因为心血管事件（如急性心力衰竭、心律失常）及非心血管并发症（如肾功能恶化、感染）。

病理生理机制的复杂性是HFpEF治疗挑战的核心。传统观点认为其以舒张功能障碍为主，但近年研究揭示多系统参与的“系统性疾病”特征：①心肌重构：心肌细胞肥大、间质纤维化（由TGF-β、结缔组织生长因子等介导）导致心肌僵硬度增加，舒张期充盈受损；②内皮功能障碍与微脉管系统异常：冠状微血管功能障碍（CMD）引起心肌缺血，进一步加重纤维化；③神经激素系统激活：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、交感神经系统（SNS）过度激活，导致水钠潴留、血管收缩及心肌重构；④代谢异常：胰岛素抵抗、脂肪因子（如脂联素、瘦素）失衡，促进心肌脂毒性及炎症反应；⑤右心受累：左室充盈压升高通过室间隔传递至右心，加之肺血管阻力增加，最终导致右心衰竭。这些机制相互交织，形成“恶性循环”，需多靶点干预。

二、治疗目标与评估体系的优化

更新版指南明确HFpEF的治疗目标为：①缓解症状（如呼吸困难、乏力）及改善生活质量（通过堪萨斯城心肌病问卷[KCCQ]等工具评估）；②降低心力衰竭住院率及全因死亡率；③延缓疾病进展，改善心脏结构与功能（如减轻左房扩大、改善舒张功能）。

评估体系强调“多维度、动态化”：

1.临床评估：通过NYHA心功能分级（II-III级最常见）、6分钟步行试验（6MWT）量化运动耐量，记录日常活动受限程度及液体潴留体征（如颈静脉怒张、下肢水肿）。

2.生物标志物：NT-proBNP或BNP是评估心衰严重程度及预后的核心指标（NT-proBNP300pg/ml或BNP100pg/ml提示心衰可能），高敏肌钙蛋白（hs-cTn）升高反映心肌损伤，与不良预后相关。

3.影像学：超声心动图为基础检查，需重点评估LVEF（≥50%）、左室舒张功能（通过E/e’比值13提示左室充盈压升高）、左房容积指数（LAVI34ml/m2提示左室压力负荷长期升高）及右心功能（三尖瓣反流速度、右室收缩压）。心脏MRI（CMR）可通过T1mapping检测心肌细胞外容积（ECV），评估弥漫性纤维化（ECV28%提示预后不良），是目前评估心肌重构的“金标准”。

4.合并症管理：高血压（目标BP130/80mmHg）、糖尿病（HbA1c7.0%）、肥胖（BMI控制在20-25kg/m2）、房颤（控制心室率110次/分）及CKD（监测eGFR及尿蛋白）的规范管理是HFpEF治疗的基础，需贯穿全程。

三、核心药物治疗的循证推荐

基于近年DELIVER、EMPULSE、TOPCAT等关键试验的证据，更新版指南将药物治疗分为“一线推荐”“条件推荐”及“探索性治疗”，强调早期、联合、滴定至目标剂量的原则。

（一）一线推荐：SGLT2抑制剂

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）是HFpEF治疗的里程碑突破。DELIVER试验（达格列净，n=6263）显示，与安慰剂相比，达格列净（10mgqd）使主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）风险降低18%（HR=0.82,95%CI0.73-0.92），且无论基线LVEF（50%-65%亚组与65%亚组获益一致）、是否合并糖尿病均显著获益。EMPULSE试验（恩格列净，n=598）进一步证实，在急性失代偿性HFpEF患者中，恩格列净（10mgqd）可更快改善症状（KCCQ评分提高更显著），并降低90天心衰再住院率（HR=0.63,95%CI0.43-0.92）。

机制上，SGLT2i通过“多效性”发挥作用：①渗透性利尿减轻容量负荷，降