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医院感染预防与控制管理规程

前言

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的安全性和有效性。为规范医院各项工作流程，降低医院感染发生风险，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康权益，特制定本规程。本规程依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况编制，适用于医院所有科室及全体工作人员。

一、组织与管理

1.1管理体系构建

医院应建立健全院、科两级医院感染管理体系。成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室代表。委员会下设医院感染管理科（或专职人员），负责日常感染控制工作的组织、协调、监督与指导。各临床科室应设立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，落实本科室的感染预防与控制措施。

1.2职责分工

明确各级组织及人员的职责。医院感染管理委员会负责审定感染管理规划、制度，协调解决重大问题。医院感染管理科负责制定和实施工作计划，开展监测、培训、咨询，对感染暴发事件进行调查处理。临床科室感染管理小组负责本科室感染防控知识的培训与考核，执行各项防控措施，监测本科室感染情况并及时上报。全体工作人员均有责任严格执行感染防控规定。

1.3制度建设与质量控制

医院感染管理科应根据相关法规要求，结合医院实际，制定和完善各项感染管理制度与操作流程，并确保其科学性、可行性和时效性。建立健全医院感染质量控制指标体系，定期对各项防控措施的落实情况进行检查、评估与反馈，持续改进感染管理质量。

二、预防与控制措施

2.1手卫生

严格执行手卫生规范，是预防医院感染最经济、最有效的措施。所有医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，均应按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。医院应在诊疗区域内设置充足、便捷的手卫生设施，并定期对医务人员手卫生依从性进行监测与干预。

2.2标准预防

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，旨在最大限度减少病原体传播。其核心包括：正确使用个人防护用品（如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等）；严格执行手卫生；安全注射；对患者的血液、体液、分泌物、排泄物等污染物进行妥善处理；对医疗器械、环境表面进行清洁消毒。

2.3额外预防

在标准预防的基础上，根据患者的疾病传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播），采取相应的额外预防措施。例如，对空气传播疾病患者，应将其安置在负压隔离病房，并要求相关人员佩戴医用防护口罩；对飞沫传播疾病患者，应进行单间隔离或同类患者集中隔离，并在与其近距离接触时佩戴外科口罩。

2.4环境与物体表面清洁消毒

制定并落实环境与物体表面清洁消毒制度。根据环境风险等级和污染程度，选择适宜的清洁消毒方法和产品。高频接触的物体表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器等）应增加清洁消毒频次。清洁消毒工作应遵循“先清洁、后消毒”的原则，确保清洁消毒效果。

2.5医疗器械、器具和物品的清洗、消毒与灭菌

严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程。根据物品的危险程度和使用目的，选择合适的处理方法。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应达到消毒水平。消毒灭菌效果应进行定期监测与验证。

2.6重点部门与重点环节感染管理

针对手术室、重症医学科、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、检验科等感染高风险部门，应制定更加严格的感染控制措施和操作规范。加强对侵入性操作（如中心静脉置管、气管插管、导尿管留置等）环节的管理，严格掌握适应症，规范操作流程，加强日常维护与监测，降低感染风险。

2.7医院感染的监测、报告与暴发处置

建立健全医院感染监测系统，对医院感染发病率、多重耐药菌感染情况、消毒灭菌效果等进行常规监测。医务人员发现医院感染病例时，应按照规定时限和程序及时上报。发生医院感染暴发或疑似暴发时，应立即启动应急预案，迅速开展调查，明确感染源和传播途径，采取有效的控制措施，防止疫情扩散。

2.8医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》等法规要求，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、转运和处置。确保医疗废物在院内的暂时贮存符合规定，由有资质的单位进行集中无害化处理，防止医疗废物流失、泄漏、扩散，避免环境污染和人员感染。

2.9人员培训与职业暴露防护

定期对全院工作人员进行医院感染预防与控制知识、技能的培训和考核，提高其感染防控意识和能力。加强医务人员职业暴露防护教育，提供合格的个人防护用品，规范职业暴露后的应急处理流程和报告制度，最大限度降低职业暴露风险。

三、监督与持续改进

医院感染管理委员会应定期组织对全院感染预防与控