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心理健康档案管理制度详解

一、总则

（一）目的与依据

为规范心理健康档案的建立、管理、使用与保密工作，科学、系统地记录和追踪个体心理发展状况，提升心理健康服务的专业性与有效性，保护个体隐私与权益，依据国家相关法律法规及行业伦理规范，特制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于所有在本机构接受心理健康服务的个体（以下简称“服务对象”）的心理健康档案管理。涉及的部门包括但不限于心理咨询与辅导中心、精神卫生科、相关教学与研究部门等。

（三）基本原则

1.客观性与真实性原则：档案内容应基于事实，准确反映服务对象的心理状况与服务过程。

2.保密性与隐私保护原则：档案管理严格遵循保密规定，最大限度保护服务对象的个人隐私。

3.专业性与规范性原则：档案的建立、记录、整理、保管等环节需符合专业标准与操作规范。

4.动态性与发展性原则：档案应随服务对象心理状况及服务过程的变化进行及时更新与补充。

5.最小化与必要化原则：档案信息的收集与使用以满足心理健康服务需求为限，避免无关信息的纳入。

二、心理健康档案的建立与内容构成

（一）建档对象

凡在本机构接受心理健康评估、心理咨询、心理治疗、危机干预等专业服务的个体，均应建立心理健康档案。

（二）档案内容构成

心理健康档案应包含但不限于以下核心内容：

1.个体基本信息：包括姓名、性别、出生日期、联系方式、紧急联系人信息、所属单位/学校等基础识别信息。

2.心理健康状况评估材料：

*首次访谈记录及心理社会发展史；

*各类标准化心理测评量表的结果报告及原始数据（若有）；

*初步诊断与评估意见。

3.咨询与辅导记录：

*每次咨询/辅导的日期、时长、形式；

*主要问题与主诉；

*会谈摘要与分析；

*干预策略与方法；

*服务对象的反馈与变化；

*下次咨询计划与建议。

4.心理治疗记录（如适用）：

*治疗方案与知情同意书；

*详细的治疗过程记录；

*药物治疗记录（如有，需由精神科医师开具并记录）；

*治疗效果评估与调整。

5.危机干预记录（如适用）：

*危机事件的描述；

*干预过程与措施；

*后续追踪与转介情况。

6.转介记录：若涉及转介至其他机构或专业人士，需记录转介原因、对象、时间及后续反馈。

7.其他相关材料：如服务对象提供的自传、绘画等辅助性材料，以及与服务相关的重要信件、沟通记录等。

8.知情同意书：关于档案建立、使用、保密范围及例外情况的书面知情同意文件。

三、心理健康档案的管理流程

（一）档案的收集与建立

1.首次接触服务对象并确定提供专业服务后，由主责咨询师/治疗师负责指导服务对象填写基本信息表，并签署知情同意书。

2.评估与服务过程中产生的各类材料，由主责人员及时、完整地收集。

3.档案应在首次服务后一周内完成初步建立。

（二）档案的整理与归档

1.档案材料应按照时间顺序或内容类别进行系统整理。

2.每份档案应指定唯一标识符，如档案编号。

3.纸质档案应使用统一规格的文件夹或档案盒存放，标签清晰。电子档案应建立规范的文件夹结构，文件命名统一，并进行加密存储。

（三）档案的保管与存储

1.纸质档案：应存放于专用、带锁的档案柜中，设置在安全、干燥、通风、避光的环境。

2.电子档案：应存储在机构指定的、具备安全防护措施（如防火墙、防病毒软件、访问权限控制）的服务器或存储设备中。定期进行数据备份，并确保备份数据的安全。

3.档案管理人员应定期检查档案的保存状况，防止损坏、遗失或泄露。

（四）档案的使用与流转

1.档案主要供主责咨询师/治疗师在提供专业服务过程中使用，以支持个案概念化、干预方案制定与效果评估。

2.因督导、个案研讨等专业目的需调阅档案时，应事先获得主责咨询师/治疗师及机构相关负责人的批准，并严格遵守保密原则，不得带出指定场所，不得复制无关内容。

3.档案在机构内部流转时，需有明确的交接记录。

四、档案的保密与隐私保护

（一）保密原则

心理健康档案属于高度敏感信息，所有接触档案的人员（包括咨询师、治疗师、档案管理员、督导人员等）必须严格遵守保密原则，不得向无关第三方泄露档案内容。

（二）保密范围与例外

1.除非获得服务对象明确的书面授权，或法律法规另有规定（如涉及自杀、自伤风险，或危害他人及社会安全的情况，或司法机关依法要求提供等），否则任何组织或个人无权查阅、复制、摘抄或传播档案内容。

2.当出现保密例外情况时，主责人员应在法律和伦理框架内，仅披露最低限度的必要信息，并尽可能提前告知服务对象（在条件允许的情况下）。

（三）隐私保护措施

1.严格限制档案的接触权限，实行“谁主管，谁负责”