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本人生活自理能力保证承诺书(5篇)

本人生活自理能力保证承诺书篇1

承诺书编号：__________。

1.术语定义

1.1本承诺书中所称“生活自理能力”指承诺人具备独立完成日常生活基本活动的身体机能与心理状态，包括但不限于进食、穿衣、行走、如厕、个人卫生维护等。

1.2本承诺书中所称“承诺人”指签署本承诺书的自然人，其身份信息以有效证件登记为准。

1.3本承诺书中所称“实施周期”指承诺人为保障生活自理能力所采取的持续性措施的时间跨度。

1.4本承诺书中所称“相关方”指参与或受本承诺书影响的医疗机构、家庭成员、社区服务机构等。

1.5_________指本承诺涉及的特定技术参数。

2.承诺范围

2.1实施主体

承诺人承诺作为本承诺书的主要实施主体，全面负责生活自理能力的维护与管理，并授权具备资质的专业机构提供辅助支持。

2.2实施对象

本承诺书实施对象为承诺人本人，涵盖其当前及未来可能面临的生活自理能力下降的预防、监测、干预与康复全过程。

2.3实施标准

承诺人承诺遵循以下实施标准：

（1）根据《___________________法》第__条及相关医疗规范，定期接受生活自理能力评估；

（2）根据评估结果制定个性化干预方案，并保证方案执行率不低于90%；

（3）在实施周期内，生活自理能力维持在不低于评估基准的80%以上。

3.保障机制

3.1资金保障

承诺人承诺以以下方式保障本承诺书履行：

（1）设立专项资金账户，专项用于生活自理能力维护相关支出；

（2）根据《___________________法》第__条，保证资金使用透明化，每年进行第三方审计。

3.2人员保障

承诺人承诺组建或委托专业团队提供支持：

（1）配置至少1名持证康复师提供持续性指导；

（2）家庭成员接受至少20小时生活照护技能培训。

3.3技术保障

承诺人承诺应用以下技术手段：

（1）配置智能监测设备，实时采集生活自理能力数据；

（2）与医疗机构建立数据共享机制，保证应急响应时间不超过2小时。

4.违约认定

4.1轻微违约

承诺人未按约定实施干预方案，但未造成生活自理能力显著下降的情形。

4.2重大违约

承诺人有下列情形之一的，构成重大违约：

（1）连续3个月未进行生活自理能力评估；

（2）专项资金挪用金额超过总投入的10%；

（3）因承诺人过错导致相关方权益严重受损。

5.争议解决

5.1协商

相关方与承诺人发生争议时，应首先通过书面形式协商解决，协商期限不超过30日。

5.2仲裁

协商未果的，提交至有管辖权的人民仲裁委员会，仲裁规则适用《_________仲裁法》。

5.3诉讼

仲裁裁决作出后，承诺人仍不服的，可在收到裁决书之日起6个月内向有管辖权的人民法院提起诉讼。

承诺人签名：__________

签订日期：__________

本人生活自理能力保证承诺书篇2

合同编号：__________

一、引言

鉴于本人______（承诺人姓名），证件号码号码______，现居住于______，具备完全民事行为能力，并就本人生活自理能力的现状及未来保障事宜，特向______（承诺书接收方全称）作出如下郑重承诺：

二、承诺内容

1.生活自理能力现状声明

1.1本人确认当前具备独立完成日常生活基本活动的能力，包括但不限于个人卫生清洁、衣物整理、饮食摄取、室内移动、如厕处理等。

1.2本人已通过实际行为或专业评估证明，在无外部协助的情况下，能够维持基本生存所需的生活自理功能。

1.3本人承诺所声明的自理能力状态真实有效，未因疾病、残疾或其他客观因素导致生活自理能力显著受限。

2.未来生活自理能力的持续保障

2.1本人承诺将通过以下方式保证未来生活自理能力的稳定性：

（1）定期参与健康体检，及时发觉并控制可能影响自理能力的慢性疾病或突发健康问题；

（2）保持健康的生活方式，包括合理饮食、适度运动、规律作息等，避免因不良习惯导致的身体机能退化；

（3）在出现可能导致自理能力下降的健康风险时，主动采取医疗干预措施，如手术、康复训练等，以最大限度维持生活自理能力。

2.2本人承诺在能力允许范围内，将生活自理能力的维持作为个人义务，并视情况寻求家庭成员、社会服务机构或医疗机构的支持，但前提条件是不依赖他人强制性强制照护。

3.生活自理能力受限时的应对措施

3.1若因不可抗力（如重大疾病、意外伤害等）导致本人生活自理能力部分或完全丧失，本人承诺将积极配合以下措施：

（1）签署授权委托书，明确指定一名具有完全民事行为能力的近亲属或指定监护人，协助处理个人事务；

（2）根据实际情况申请或社会组织的临时性生活照护补