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脑疝表现及护理措施

一、脑疝的临床表现

脑疝是颅内压增高的严重后果，是部分脑组织因颅内压力差而移位，被挤入颅内生理空间或裂隙，压迫脑干、血管和神经，引起一系列危急症状。根据移位脑组织的部位和疝入的空间不同，常见的脑疝类型包括小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）和大脑镰下疝（扣带回疝），其临床表现各有特点，但均以颅内压急剧增高和脑干功能受损为核心。

（一）小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）

小脑幕切迹疝是最常见的脑疝类型，多因一侧大脑半球（尤其是颞叶）的病变（如脑出血、脑肿瘤、脑外伤）导致颅内压增高，颞叶钩回被挤入小脑幕切迹下方，压迫中脑和动眼神经。其典型表现可分为早期、中期和晚期三个阶段：

1.早期表现

颅内压增高症状加重：患者原有头痛、呕吐、视神经乳头水肿等症状明显加剧，头痛变为持续性剧烈胀痛，呕吐频繁且呈喷射状，视神经乳头水肿进一步加重，视力急剧下降。

意识障碍：患者出现嗜睡、烦躁不安或意识模糊，对刺激反应迟钝，是脑干网状激活系统受压的早期信号。

瞳孔变化：病侧瞳孔先缩小（动眼神经受刺激），随后逐渐散大，对光反射迟钝或消失。这是因为颞叶钩回压迫动眼神经，导致神经麻痹，瞳孔括约肌功能丧失。

运动障碍：病灶对侧肢体出现轻度瘫痪或肌力下降，病理反射（如巴宾斯基征）阳性，系锥体束受压所致。

2.中期表现

意识障碍加深：患者由嗜睡进入浅昏迷状态，对强烈刺激（如疼痛）有反应，但不能唤醒。

瞳孔明显散大：病侧瞳孔显著散大，对光反射完全消失，眼球固定或外斜（动眼神经完全麻痹）。

生命体征紊乱：血压升高、脉搏缓慢有力、呼吸深慢（库欣反应），是脑干受压后心血管中枢和呼吸中枢代偿性兴奋的表现。

肢体瘫痪加重：病灶对侧肢体瘫痪明显，可出现去皮质强直（上肢屈曲、下肢伸直）或去大脑强直（四肢伸直、角弓反张），提示脑干严重受压。

3.晚期表现（脑疝衰竭期）

深度昏迷：患者意识完全丧失，对任何刺激均无反应，全身肌肉松弛。

双侧瞳孔散大固定：双侧瞳孔均散大至边缘，对光反射消失，眼球固定，提示动眼神经完全麻痹，脑干功能濒临衰竭。

生命体征严重紊乱：血压骤降、脉搏细速、呼吸浅快不规则，甚至出现潮式呼吸、叹息样呼吸或呼吸停止，最终因呼吸循环衰竭死亡。

（二）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）

枕骨大孔疝多因后颅窝病变（如小脑梗死、小脑出血、后颅窝肿瘤）或颅内压普遍增高导致小脑扁桃体被挤入枕骨大孔，压迫延髓。其特点是病情进展迅速，生命体征变化早且严重，意识障碍出现较晚：

颈部疼痛和强迫头位：患者常因颈神经根受压而出现剧烈颈部疼痛，头部不敢活动，多呈屈曲位，以减轻对延髓的压迫。

呼吸循环障碍：早期即可出现呼吸节律紊乱，如呼吸浅慢、不规则，甚至突然呼吸停止；同时伴有血压下降、脉搏微弱，是延髓呼吸中枢和心血管中枢直接受压的表现，这是枕骨大孔疝最危急的症状。

瞳孔变化：双侧瞳孔先缩小，随后散大固定，对光反射消失。

意识障碍：患者意识障碍出现较晚，一旦出现昏迷，往往迅速进展至深度昏迷，提示脑干功能已严重受损。

其他症状：可出现眼球震颤、共济失调（因小脑受压），以及吞咽困难、声音嘶哑（因后组颅神经受压）等。

（三）大脑镰下疝（扣带回疝）

大脑镰下疝是一侧大脑半球的扣带回经大脑镰下缘向对侧移位，多因一侧额叶、顶叶或颞叶的病变引起。其临床表现相对较轻，且多为间接征象，容易被忽视：

对侧下肢瘫痪：由于大脑前动脉及其分支受压，导致对侧下肢运动区供血不足，出现对侧下肢轻瘫、感觉减退或排尿障碍（旁中央小叶受压）。

颅内压增高症状：患者可出现头痛、呕吐等颅内压增高症状，但程度较小脑幕切迹疝轻。

意识障碍不明显：早期意识障碍多不明显，若病情进展，可因颅内压进一步增高或合并其他类型脑疝而出现意识障碍。

二、脑疝的护理措施

脑疝是神经科急危重症，早期识别、及时干预和严密护理是挽救患者生命的关键。护理措施应围绕“降低颅内压、维持脑干功能、预防并发症”三大核心目标展开，分为急救护理、病情监测、基础护理和康复护理四个方面。

（一）急救护理：争分夺秒，快速降颅压

脑疝发生后，需立即采取措施降低颅内压，缓解脑组织移位，为后续治疗争取时间。

体位调整：立即将患者床头抬高15°～30°，头偏向一侧（防止呕吐物误吸），保持颈部伸直，避免颈部扭曲或压迫，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

保持呼吸道通畅：迅速清除口腔、鼻腔内的呕吐物和分泌物，解开衣领，防止舌后坠（可使用口咽通气管或舌钳将舌拉出）。若患者出现呼吸微弱或停止，立即行气管插管或气管切开，连接呼吸机辅助呼吸，维持PaO?＞100mmHg、PaCO?在30～35mmHg（过度通气可使脑血管收缩，降低颅内压）。

快速静脉用药：遵医嘱立即静脉滴注20%甘露醇250ml（15～30分钟内滴完），或静脉注射呋塞米20～40mg，以快速脱水、降低颅内压。必要时