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脑挫伤个案护理

一、病例介绍

患者男性，35岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍2小时”入院。患者于2小时前骑摩托车与汽车相撞，头部着地，当即出现意识不清，呼之不应，无恶心呕吐，无抽搐。由120急救车送入我院急诊科。入院时查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。意识呈浅昏迷状态，GCS评分8分（睁眼反应2分，语言反应2分，运动反应4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。头部可见多处头皮裂伤，渗血明显。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级，双侧巴氏征阳性。头颅CT示：右侧额颞叶脑挫伤，脑内血肿形成，蛛网膜下腔出血。

二、护理评估

（一）健康史评估

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。此次因车祸导致头部外伤。

（二）身体评估

意识状态：浅昏迷，GCS评分8分。

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级，双侧巴氏征阳性。

头部外伤情况：头部可见多处头皮裂伤，渗血明显。

（三）心理社会评估

患者因突发车祸导致意识障碍，家属情绪紧张、焦虑，对疾病的预后及治疗费用存在担忧。

三、护理诊断

意识障碍：与脑挫伤、脑内血肿形成有关。

有受伤的危险：与意识障碍、肢体肌力下降有关。

有感染的危险：与头皮裂伤、侵入性操作有关。

焦虑：与担心疾病预后、治疗费用有关。

知识缺乏：缺乏脑挫伤相关的治疗、护理及康复知识。

四、护理目标

患者意识逐渐恢复，GCS评分提高。

患者住院期间不发生意外伤害。

患者住院期间不发生感染。

患者及家属焦虑情绪减轻。

患者及家属掌握脑挫伤相关的治疗、护理及康复知识。

五、护理措施

（一）意识障碍的护理

病情观察：密切观察患者的意识状态、瞳孔变化、生命体征及神经系统体征，每15-30分钟记录一次。如发现意识障碍加重、瞳孔不等大、血压升高、脉搏减慢等颅内压增高的表现，及时报告医生并配合处理。

保持呼吸道通畅：患者取平卧位，头偏向一侧，及时清除口腔及呼吸道分泌物，防止窒息。必要时行气管插管或气管切开，给予机械通气。

营养支持：患者意识障碍期间，给予鼻饲饮食，保证营养供给。鼻饲前应确认胃管在胃内，鼻饲时速度不宜过快，量不宜过多，防止呕吐、误吸。

基础护理：保持患者皮肤清洁干燥，定时翻身、拍背，防止压疮及肺部感染。做好口腔护理、眼部护理及会阴部护理，预防感染。

（二）预防受伤的护理

安全防护：患者意识障碍期间，应加床栏，防止坠床。对躁动不安的患者，可适当约束肢体，但约束带不宜过紧，防止影响血液循环。

肢体功能锻炼：患者病情稳定后，指导其进行肢体功能锻炼，如被动运动、主动运动等，防止肌肉萎缩、关节僵硬。

（三）预防感染的护理

伤口护理：保持头皮裂伤伤口清洁干燥，定期换药。观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象，如有异常及时报告医生处理。

预防肺部感染：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身、拍背，促进痰液排出。必要时给予雾化吸入，稀释痰液。

预防泌尿系统感染：保持导尿管通畅，定期更换导尿管及尿袋。观察尿液的颜色、性状及量，如有异常及时报告医生处理。

严格无菌操作：在进行各项侵入性操作时，严格遵守无菌操作原则，防止感染。

（四）心理护理

沟通交流：与患者家属保持密切沟通，及时了解其心理状态，给予心理支持。向家属介绍疾病的治疗、护理及康复知识，缓解其焦虑情绪。

鼓励表达：鼓励患者家属表达内心的感受和需求，耐心倾听其诉求，并给予积极的回应。

提供帮助：为患者家属提供必要的帮助，如协助办理住院手续、联系医保等，减轻其负担。

（五）健康教育

疾病知识教育：向患者及家属介绍脑挫伤的病因、临床表现、治疗方法及预后，让其对疾病有全面的了解。

治疗护理知识教育：向患者及家属介绍脑挫伤的治疗护理措施，如病情观察、呼吸道管理、营养支持、基础护理等，让其积极配合治疗护理。

康复知识教育：向患者及家属介绍脑挫伤的康复知识，如肢体功能锻炼、语言训练、认知训练等，指导其进行康复训练，促进患者康复。

出院指导：向患者及家属介绍出院后的注意事项，如休息、饮食、用药、复查等，让其做好出院后的自我护理。

六、护理评价

患者意识逐渐恢复，GCS评分提高至12分。

患者住院期间未发生意外伤害。

患者住院期间未发生感染。

患者及家属焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗护理。

患者及家属掌握了脑挫伤相关的治疗、护理及康复知识。

七、出院指导

休息与活动：患者出院后应注意休息，避免劳累。逐渐增加活动量，避免剧烈运动。

饮食指导：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免辛辣刺激性食物。

用药指导：遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药。

复查指导：出院后1个月、3个月、6个月