胸部体格检查.docxVIP

胸部体格检查

一、检查前准备

在开始检查前，营造一个适宜的环境至关重要。理想的检查环境应安静、温暖，光线充足，以利于细致观察和准确听诊。向患者简要说明检查目的和大致过程，争取其配合。患者通常取仰卧位或坐位，充分暴露胸部，注意保护患者隐私，避免不必要的暴露。检查者应洗手，必要时佩戴口罩。准备好听诊器，确保其耳塞大小合适、连接管无裂隙、胸件完好。

二、视诊

视诊是检查者通过视觉观察获取信息的第一步，需要细致入微。

（一）胸廓形态

首先观察胸廓的整体形态、对称性及比例。正常胸廓两侧基本对称，前后径较左右径为短，两者比例约为1:1.5。异常情况包括：

*扁平胸：胸廓前后径明显缩小，呈扁平状，常见于体型瘦长者或慢性消耗性疾病患者。

*桶状胸：胸廓前后径增大，与左右径几乎相等，呈圆桶状，肋间隙增宽，常见于长期慢性阻塞性肺疾病患者。

*佝偻病胸：可见鸡胸、漏斗胸或肋膈沟等形态异常，多与幼年时期维生素D缺乏有关。

*胸廓一侧变形：如一侧膨隆，可能提示胸腔积液、气胸或肺部巨大肿瘤；一侧凹陷，则可能为肺不张、胸膜粘连等。

（二）呼吸运动

观察呼吸频率、节律、深度及两侧呼吸运动是否对称。正常成人静息呼吸频率约为每分钟12-20次，节律均匀。呼吸频率增快可见于发热、疼痛、贫血、心衰等；呼吸频率减慢则可能与镇静剂过量或颅内压增高等有关。呼吸节律的改变，如潮式呼吸、间停呼吸等，多提示中枢神经系统病变。注意观察有无吸气性或呼气性呼吸困难的特征。

（三）胸壁与乳房

观察胸壁皮肤有无皮疹、出血点、蜘蛛痣，有无静脉曲张及其走行方向。肋间隙有无回缩或膨隆。对于乳房，应观察其大小、形态、对称性，皮肤有无红肿、橘皮样改变、溃疡或色素沉着，乳头的位置、大小，有无内陷、溢液或糜烂。男性患者亦需注意乳房有无异常发育。

（四）其他

注意有无异常搏动，如心尖搏动的位置、范围及强度，以及胸骨上窝、锁骨上窝有无异常搏动或凹陷。

三、触诊

触诊是用手的感觉来判断胸部某些组织或器官的物理特性，如温度、湿度、弹性、压痛、包块及振动等。

（一）胸廓扩张度

检查者双手置于患者胸廓前侧部，拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，其余手指自然展开。嘱患者深呼吸，观察并感觉两手拇指的分离度及两侧胸廓活动是否对称。若一侧胸廓扩张受限，提示该侧可能存在病变，如肺炎、肺不张、胸膜炎等。

（二）语音震颤

又称触觉语颤。检查者将双手掌的尺侧缘或掌面轻放于患者两侧胸壁的对称部位，嘱患者用同等强度重复发“一”音，自上而下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同。语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。其增强常见于肺实变等；减弱或消失则可见于肺气肿、胸腔积液、气胸、阻塞性肺不张等。

（三）胸膜摩擦感

当胸膜发生炎症时，表面粗糙，呼吸时两层胸膜相互摩擦，检查者用手掌轻贴患者胸壁，可感觉到一种细微的摩擦感，类似皮革相互摩擦的感觉，称为胸膜摩擦感。常在胸廓的下前侧部触及，于吸气末或呼气初较为明显，屏气时消失。

（四）胸壁及胸骨压痛

用手指轻压胸壁及胸骨柄与胸骨体交界处，注意有无压痛。胸骨压痛及叩击痛常见于白血病患者。胸壁局部压痛则可能提示肋软骨炎、肋骨骨折等。

（五）乳房触诊

触诊乳房时，患者可取坐位或仰卧位。检查者手指和手掌应平置在乳房上，应用指腹轻柔触摸，而非抓捏。一般先检查健侧，后检查患侧。触诊顺序通常为外上象限（包括腋尾部）、外下象限、内下象限、内上象限，最后触诊乳头。注意乳房的质地、有无肿块及其大小、位置、形态、边界、硬度、活动度，有无压痛，乳头有无硬结、弹性消失及分泌物。腋窝淋巴结的触诊也应常规进行。

四、叩诊

胸部叩诊旨在通过叩击胸壁产生的声音，来判断胸腔内器官（主要是肺和心脏）的物理状态，如肺组织的含气量、胸膜腔有无积液等。

（一）叩诊方法

常用间接叩诊法。检查者以左手中指的第二指节作为板指，平贴于被叩部位的皮肤，并与肋间隙平行。右手自然握拳，以中指指端为叩诊锤，垂直叩击板指的第二指骨前端。叩击动作要灵活、短促，力量均匀适中。叩诊时应注意对称部位的比较。

（二）正常胸部叩诊音

正常肺部叩诊呈清音，其音响强弱和音调高低受肺组织含气量、胸壁厚薄及邻近器官的影响。前胸上部较下部叩诊音稍浊；右肺上部较左肺上部叩诊音稍浊；背部较前胸叩诊音稍浊；右侧腋下部因肝脏影响叩诊音稍浊；左侧腋前线下方因胃泡存在，叩诊可呈鼓音（Traube鼓音区）。

（三）肺界叩诊

1.肺上界：即肺尖的宽度。自斜方肌前缘中央部开始叩诊，此处为清音，逐渐向外侧叩，当清音变为浊音时，即为肺上界的外侧终点。然后转向内侧叩，直至清音变为浊音，即为内侧终点。两点之间的距离即为肺尖宽度，正常约4-6cm。

2.肺前界：正常情况下，右肺前界在胸骨线位置，左肺前界在胸骨旁线第4-6肋