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2025年科室服务质量自纠自查报告

为全面落实医疗质量安全核心制度，持续提升科室服务效能与患者满意度，我科于2025年3月至6月开展了为期4个月的服务质量专项自纠自查工作。本次自查以“问题导向、精准整改、长效提升”为原则，覆盖门诊诊疗、住院服务、检查随访、医患沟通等全流程环节，通过现场抽查、患者问卷、病历回溯、系统数据提取等方式，累计收集有效数据2300余条，访谈医护人员47人次，回收患者满意度问卷1268份（有效率98.2%），梳理出服务短板5大类17项，制定整改措施21条，现已完成阶段性整改。现将自查情况报告如下：

一、自查工作开展情况

本次自查严格遵循《医疗质量安全管理办法》《医院服务质量评价标准（2025版）》等规范要求，成立由科主任、护士长、质控员及患者代表组成的5人专项小组，明确“全员参与、全链覆盖、全程跟踪”的工作机制。具体实施分三阶段：第一阶段（3月）为动员部署期，组织全体医护人员学习《医疗机构服务提升行动方案》，细化自查清单（含42项评估指标）；第二阶段（4-5月）为全面排查期，通过“三查三看”（查流程看效率、查沟通看满意度、查记录看规范），重点关注患者候诊、检查报告获取、用药指导、出院随访等高频场景；第三阶段（6月）为整改评估期，针对问题制定“责任到人、时限明确、效果可测”的整改台账，通过“回头看”验证整改成效。

二、存在的主要问题

通过多维度分析，我科服务质量主要存在以下突出问题：

（一）服务流程效率待优化

1.门诊候诊时间波动较大。数据显示，上午8:30-10:00高峰时段平均候诊时间达52分钟（目标值≤30分钟），主要因号源分配与患者就诊习惯不匹配（如80%患者集中选择上午首诊号），且部分医生因前序患者病情复杂导致叫号延迟。

2.检查检验衔接不畅。CT、超声等检查预约需跨科室协调，存在“患者多次跑腿”现象，3例患者反映“预约单开具后，需先到收费处缴费，再返回检查室登记，耗时近1小时”；另外，检查报告出具时间不统一，5%的血常规报告存在延迟（≤30分钟目标达成率95%）。

3.住院服务环节冗余。新入院患者需重复填写纸质与电子信息表（含姓名、身份证号等基础信息），12%的患者提出“信息重复录入增加负担”；术后患者康复指导存在“碎片化”问题，护士、康复师、主管医生分别告知注意事项，缺乏统一版本文档，导致患者理解偏差。

（二）医患沟通质量需提升

1.解释说明不够细致。问卷显示，18%的患者对“检查必要性”“用药副作用”“康复预期”等关键信息理解模糊，典型案例为1例老年患者因未听清“降压药需餐后服用”的提示，出现胃部不适；另有7%的患者反映医生使用专业术语未通俗化（如将“心肌缺血”简化为“心脏供血不足”的转化率仅65%）。

2.特殊群体沟通存在障碍。60岁以上患者占比42%，其中12%存在听力或视力障碍，目前仅配备2副助听设备，未形成“一对一”沟通辅助机制；方言区患者（占比15%）中，3例因语言误解导致检查准备不足（如将“空腹8小时”听为“空腹到8点”）。

3.投诉响应速度偏慢。上半年共接收有效投诉11例，其中7例为“沟通态度问题”，但首次响应时间平均为2.5小时（目标≤1小时），主要因投诉受理岗由值班护士兼任，存在“忙时无暇处理”的情况。

（三）技术支撑能力有短板

1.信息系统兼容性不足。电子病历（EMR）与检查预约系统数据未完全打通，医生开具检查单后需手动勾选患者基本信息，23%的医护人员反馈“系统卡顿影响操作效率”；患者端APP仅支持查询报告，无法实现“检查结果+医生解读”的一站式服务，导致30%的患者因看不懂报告再次挂号咨询。

2.设备使用熟练度差异。科室新引进的智能输液监控系统，3名低年资护士操作不熟练（如未正确设置滴速报警阈值），导致2例输液超时；康复训练设备（如平衡训练仪）的使用指导手册更新滞后，部分参数设置与最新临床指南不符。

（四）人员服务意识待强化

1.主动服务意识不足。晨间查房时，仅60%的医护人员会主动询问患者“夜间睡眠情况”“饮食是否适应”；出院患者中，25%未收到“复诊提醒短信”（系统自动发送率仅75%），主要因护士未及时核对患者手机号是否变更。

2.应急处理能力薄弱。针对“患者突发低血糖”“家属情绪激动”等场景，低年资医护人员的应急处置培训覆盖率仅80%，1例家属因等待检查结果超时情绪激动时，值班护士未能及时引导至安抚室，导致矛盾升级。

（五）特殊群体关怀需细化

老年患者就诊便利措施不足：科室内仅设置1处轮椅放置点（实际需求3处），3例行动不便患者反映“轮椅借用需排队”；候诊区座椅间距过窄（仅60cm），携带助行器的患者入座困难。儿童患者服务配套缺失：儿科诊室未配备身高体重测量仪（需至门