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医院感染管理委员会季度工作会议记录

会议基本信息

会议名称：20XX年第X季度医院感染管理委员会工作例会

会议时间：20XX年X月X日下午X时X分

会议地点：行政楼三楼第一会议室

主持人：张XX（副院长、院感委主任）

记录人：李XX（院感科副主任）

出席人员：王XX（医务部主任）、刘XX（护理部主任）、赵XX（检验科主任）、孙XX（后勤保障部主任）、各临床科室主任/护士长及院感监控小组成员代表（名单附后）。

列席人员：院感科全体专职人员

缺席人员及原因：无

会议议题

1.通报上一季度医院感染管理各项监测数据及存在问题；

2.讨论并修订《手卫生依从性提升专项方案》；

3.学习最新发布的《多重耐药菌感染预防与控制技术指南（202X年版）》要点；

4.部署下半年重点科室（如ICU、新生儿科）院感风险评估与干预工作；

5.审议《医疗废物分类收集与暂存管理规定》修订稿；

6.其他需委员会讨论的院感相关事宜。

会议主要内容及决议

一、上一季度医院感染管理监测数据及存在问题通报

院感科李XX副主任首先就上一季度医院感染发病率、多重耐药菌检出率及流行趋势、手卫生依从性监测结果、环境清洁消毒效果监测、医疗废物管理检查情况等进行了详细通报。

数据显示，上一季度我院总体医院感染发病率较上一季度基本持平，处于可控范围。但ICU的导管相关血流感染（CRBSI）发生率较上一季度略有上升，需引起高度重视。手卫生依从性监测结果显示，总体依从率较去年同期有所提升，但在某些高风险操作环节及部分科室，依从性仍有较大提升空间，尤其是“接触患者前”和“接触患者周围环境后”两个指征的执行情况不理想。

此外，在日常督导检查中发现，个别科室存在医疗废物分类不清、锐器盒使用不规范、保洁人员对高频接触表面清洁消毒流程掌握不到位等问题。

决议：

1.由院感科牵头，联合ICU，针对CRBSI发生率上升问题进行根本原因分析（RCA），一周内形成初步分析报告，并制定针对性干预措施。

2.将手卫生依从性提升作为下一季度院感管理工作的重点，各科室需重新组织手卫生规范再培训，并加强科内督导。

二、《手卫生依从性提升专项方案》修订讨论

针对通报中手卫生依从性存在的问题，院感科提出了《手卫生依从性提升专项方案（修订稿）》。方案在原有基础上，强调了“全员参与、重点监控、激励与问责并重”的原则，新增了“手卫生观察员”制度，由各科室选拔骨干护士担任，负责科内手卫生行为的实时观察与记录反馈；同时计划引入手卫生产品使用量监测作为辅助评估手段，并将手卫生依从性纳入科室院感管理考核指标。

与会人员就此展开热烈讨论。护理部刘主任提出，应加强对新入职人员及进修实习人员的手卫生培训与考核，确保其掌握正确方法。外科王主任建议，在手术科室可将手卫生执行情况与手术医生的个人绩效考核适当挂钩，以提高重视程度。后勤孙主任表示，将全力配合，确保各区域手卫生设施（水龙头、洗手液、干手用品）的充足供应与正常维护。

决议：

1.原则通过《手卫生依从性提升专项方案（修订稿）》，吸纳各位主任提出的建设性意见，由院感科在三日内完成最终修订并下发执行。

2.各科室于X月X日前完成本科室“手卫生观察员”的选拔与培训工作，并启动手卫生产品使用量基线调查。

三、《多重耐药菌感染预防与控制技术指南（202X年版）》学习

院感科张医师对国家卫健委新发布的《多重耐药菌感染预防与控制技术指南（202X年版）》进行了解读，重点强调了新版指南中关于多重耐药菌（MDRO）主动筛查、接触隔离措施的细化要求、环境清洁消毒的新规范以及抗菌药物合理使用等方面的更新内容。

与会人员围绕MDRO的早期识别、快速报告流程、隔离标识的规范使用以及解除隔离的标准等问题进行了深入探讨。检验科赵主任表示，将优化MDRO检测流程，缩短报告时间，确保临床能尽早获得结果并采取防控措施。

决议：

1.各科室需组织全员学习新版指南，院感科将在本月内安排两场专题讲座，确保人人知晓更新要点。

2.院感科联合信息科，探讨在HIS系统中增加MDRO预警及隔离措施提醒功能的可行性。

四、下半年重点科室院感风险评估与干预工作部署

根据年度工作计划，下半年将对ICU、新生儿科、手术室、血液透析中心等高风险科室进行重点院感风险评估。院感科介绍了初步的评估方案，包括评估内容、方法及时间安排。

决议：

1.从X月开始，按计划依次对上述重点科室开展院感风险评估，评估小组由院感科专职人员、相关科室主任/护士长及感控医生/护士组成。

2.评估结束后，针对发现的风险点，协助科室制定整改计划，并跟踪整改效果。

五、《医疗废物分类收集与暂存管理规定》修订审议

为进一步规范我院医疗废物管理，降低职业暴露及环境污染风险，