非计划再次手术制度.pptVIP

非计划再次手术管理制度与流程及非计划再次手术上报、监管制度

培训课程;非计划再次手术管理制度与流程

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术；

原因分为：（1）医源性因素：即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；（2）非医源性因素：即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。?;二、实施非计划再次手术前，科室必须及时填写《非计划再次手术报告表》并主动上报医务科，择期手术需在术前1天上报；急诊手术需在术前口头上报并在术后24小时内书面上报。;三、急诊手术由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手术事宜，必要时报告值班院领导。报告内容详见《非计划再次手术报告表》。手术科室须将《非计划再次手术报告表》于24小时内，逢周末或节假日后的首个工作日报送医务科。手术室、医务科均需实行非计划再次手术的登记管理。;五、医务科在接到报告表后责成有关科室在5个工作日内对非计划再次手术进行讨论、分析，将讨论、分析意见以书面形式反馈到医务科，同时讨论意见记录在科室“质控本”中。;六、非计划再次手术由医务科、医院安全管理委员会协作管理；医务科负责对全院非计划再次手术进行监测；医院安全管理委员会每3-6个月进行一次评价、总结，针对出现的医疗问题提出持续改进意见，以保证医疗安全，实现医疗质量持续改进。;七、医院将把对“非计划再次手术”的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，对“非计划再次手术”的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。;非计划再次手术上报及监管制度

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。

二、医务科负责，手术科室及手术室、病案室共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。;

（一）各临床手术科室负责严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理办法》，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手??均进行登记和上报。由主管医师按照要求填写《非计划再次手术报告表》（下称“报告表”）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前一份上报医务部，一份科室存档。;

手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务科；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。;（三）医务科负责监管整个实施过程，保证制度的落实；设置专人收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。每月月底根据病案室的总结报告查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报，也需进行记录。根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定。;三、在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重。如科室未按规定上报，每漏报一例，扣罚科室当月医疗质量考核分2分，并院内通报；对因科室、病区工作人员过错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务科负责监督；对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》等有关规定严肃处理。