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医院综合考核目标细则教学文稿

医疗质量考核

门诊医疗质量

1.挂号与分诊准确性

挂号处工作人员需严格按照患者自述病情准确挂号，分诊护士要根据患者症状、体征进行正确分诊。每月检查挂号分诊错误率，将错误率控制在2%以内。每出现一例挂号分诊错误，视情节对相关责任人处以50-200元罚款。

2.门诊病历书写规范

门诊医师必须按照规范书写门诊病历，内容应包括一般项目、主诉、现病史、既往史、阳性体征、诊断及处理意见等。每月随机抽取门诊病历进行检查，甲级病历率需达到90%以上，乙级病历率控制在10%以内，杜绝丙级病历。每发现一份丙级病历，对书写医师处以200元罚款；乙级病历超过规定比例，每份对医师处以100元罚款。

3.门诊诊断符合率

要求门诊诊断与出院诊断（对于住院患者）或最终诊断（对于门诊治疗患者）符合率达到95%以上。每季度统计一次门诊诊断符合率，未达标的科室要进行原因分析和整改，对科室负责人处以300元罚款。

住院医疗质量

1.住院病历书写质量

（1）入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录在患者入院后8小时内完成。每月检查病历完成及时性，每延迟一份病历，对管床医师处以50元罚款。

（2）病历内容要完整、准确、规范，包括病情评估、诊疗计划、病情变化记录等。甲级病历率需达到95%以上，乙级病历率控制在5%以内，杜绝丙级病历。发现一份丙级病历，对书写医师处以500元罚款；乙级病历超过规定比例，每份对医师处以200元罚款。

2.三级医师查房制度执行情况

（1）住院医师每日至少查房2次，主治医师每日查房1次，主任医师（或副主任医师）每周查房2-3次。每月抽查病房，检查查房记录，每发现一次未按规定查房，对责任人处以100元罚款。

（2）查房过程要有针对性，对患者的病情诊断、治疗方案调整等要有明确的意见和记录。查房质量不高、记录不规范的，对责任人处以50-100元罚款。

3.手术管理

（1）手术前要严格执行手术分级管理制度，手术医师必须具备相应的手术资质。每月检查手术病历，发现越级手术的，对手术医师和科室负责人分别处以1000元、500元罚款。

（2）手术前讨论制度要落实到位，重大手术、新开展手术必须进行术前讨论。每发现一次未进行术前讨论的手术，对科室处以500元罚款。

（3）手术后要密切观察患者病情变化，及时处理术后并发症。术后3天内要有上级医师查房记录。每发现一次未按规定查房或术后并发症处理不及时的情况，对责任人处以200元罚款。

4.急危重症患者抢救成功率

要求急危重症患者抢救成功率达到85%以上。每半年统计一次抢救成功率，未达标的科室要进行专项整改，对科室负责人处以500元罚款。

医疗安全管理考核

医疗纠纷防范与处理

1.医疗纠纷预警机制

各科室要建立医疗纠纷预警制度，对可能出现纠纷的患者和事件及时进行评估和处理。每月召开一次医疗安全会议，讨论潜在的医疗纠纷风险。未按要求召开会议的科室，对科室负责人处以200元罚款。

2.医疗纠纷处理流程执行

发生医疗纠纷后，科室要在24小时内报告医务科，并积极配合调查处理。每延迟报告一天，对科室负责人处以100元罚款。在纠纷处理过程中，要按照规定封存病历、实物等证据，未按规定执行的，对责任人处以300元罚款。

3.医疗纠纷赔偿控制

医院将根据上一年度医疗纠纷赔偿金额，制定本年度的赔偿控制目标。各科室要严格控制本科室的医疗纠纷赔偿，超过控制目标的部分，由科室按一定比例承担。具体比例根据医院实际情况确定。

医疗风险评估与控制

1.医疗风险评估

每季度由医务科组织各科室进行医疗风险评估，对高风险科室和高风险操作进行重点分析。评估结果要形成报告，并提出相应的控制措施。未按要求进行评估的科室，对科室负责人处以300元罚款。

2.医疗风险控制措施执行

各科室要按照医疗风险评估报告中的控制措施进行落实，如加强患者安全管理、规范操作流程等。每月检查风险控制措施的执行情况，发现未执行或执行不到位的，对责任人处以100-200元罚款。

医院感染管理

1.医院感染监测

感染管理科要定期对医院各科室进行医院感染监测，包括环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等。每季度对监测结果进行总结分析，并反馈给各科室。未按要求进行监测或监测结果不准确的，对感染管理科相关人员处以200元罚款。

2.消毒隔离制度执行

各科室要严格执行消毒隔离制度，规范医疗器械的清洗、消毒、灭菌流程，做好病房、手术室等环境的清洁消毒工作。每月检查消毒隔离制度的执行情况，发现未按规定执行的，对责任人处以100元罚款。

3.医院感染暴发处置

一旦发生医院感染暴发事件，科室要立即