腰椎结核个案护理.docVIP

腰椎结核个案护理

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“腰部疼痛伴活动受限3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前疼痛明显加重，夜间尤甚，伴低热、盗汗、乏力，体重下降约5kg。查体：体温37.8℃，腰椎生理曲度变直，L2-L4棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，腰部活动受限，双下肢感觉、运动及反射未见明显异常。实验室检查：血沉65mm/h，C反应蛋白40mg/L，结核菌素试验（PPD）强阳性。影像学检查：腰椎X线片示L2-L3椎体骨质破坏，椎间隙狭窄；腰椎CT示椎体骨质破坏伴椎旁脓肿形成；腰椎MRI示椎体及椎间盘信号异常，椎旁软组织肿胀。诊断为腰椎结核。

二、护理评估

（一）健康史评估

患者既往体健，无结核病史及密切接触史。此次发病以来，饮食、睡眠差，大小便正常。

（二）身体评估

全身状况：患者呈慢性病容，精神萎靡，低热，盗汗，乏力。

局部状况：腰部疼痛明显，活动受限，L2-L4棘突及椎旁压痛、叩击痛阳性。双下肢感觉、运动及反射正常。

（三）心理社会评估

患者因腰部疼痛、活动受限，担心疾病预后，存在焦虑、恐惧心理。

三、护理诊断

疼痛：与腰椎结核病变刺激神经根有关。

体温过高：与结核分枝杆菌感染有关。

营养失调：低于机体需要量：与结核分枝杆菌感染导致机体消耗增加、食欲减退有关。

焦虑：与担心疾病预后、治疗效果有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、消瘦有关。

知识缺乏：缺乏腰椎结核疾病相关知识及康复护理知识。

四、护理目标

患者腰部疼痛缓解或消失。

患者体温恢复正常。

患者营养状况改善，体重增加。

患者焦虑情绪减轻或消失。

患者皮肤保持完整，无压疮发生。

患者及家属掌握腰椎结核疾病相关知识及康复护理知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

休息与体位：嘱患者绝对卧床休息，卧硬板床，减少腰部活动，避免弯腰、负重。翻身时保持脊柱平直，避免扭曲。

药物止痛：遵医嘱给予抗结核药物及非甾体类抗炎药止痛，观察药物疗效及不良反应。

物理止痛：可采用热敷、按摩、针灸等物理方法缓解疼痛，但需注意避免烫伤及加重病情。

心理护理：关心患者，鼓励其表达疼痛感受，给予心理支持，分散其注意力，减轻疼痛。

（二）体温护理

监测体温：每4小时测量体温1次，记录体温变化。

降温措施：体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等；必要时遵医嘱给予药物降温。

补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进毒素排出。

保持皮肤清洁：及时更换汗湿的衣物，保持皮肤干燥、清洁。

（三）营养支持护理

饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等。避免辛辣、刺激性食物。

营养监测：定期监测患者体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养状况。

营养补充：对于食欲差、进食困难的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳等。

（四）心理护理

沟通交流：护士应多与患者沟通，了解其心理状态，耐心解答患者的疑问，给予心理支持。

疾病知识教育：向患者及家属讲解腰椎结核的病因、治疗方法、预后等知识，增强其治疗信心。

鼓励参与：鼓励患者参与治疗和护理过程，如自我护理、康复训练等，提高其自我管理能力。

（五）皮肤护理

体位护理：定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

皮肤清洁：保持皮肤清洁、干燥，每日用温水擦浴1-2次，避免使用刺激性肥皂。

床垫选择：使用气垫床或海绵垫，减轻局部压力。

营养支持：加强营养，改善患者全身状况，增强皮肤抵抗力。

（六）康复护理

卧床期间康复训练：指导患者进行直腿抬高训练、腰背肌功能锻炼等，防止肌肉萎缩、关节僵硬。

下床活动指导：病情稳定后，指导患者佩戴腰围下床活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。

姿势指导：指导患者保持正确的坐姿、站姿和睡姿，避免弯腰、驼背等不良姿势。

（七）健康教育

疾病知识教育：向患者及家属讲解腰椎结核的病因、临床表现、治疗方法、预后等知识，使其了解疾病的发生、发展过程。

用药指导：告知患者抗结核药物的作用、用法、用量及不良反应，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行停药或减量。

饮食指导：指导患者合理饮食，加强营养，提高机体抵抗力。

康复指导：指导患者进行康复训练，如腰背肌功能锻炼、直腿抬高训练等，促进康复。

定期复查：告知患者定期复查的重要性，复查项目包括血沉、C反应蛋白、腰椎X线片、CT或MRI等，以便及时了解病情变化。

六、护理效果评价

经过一段时间的治疗和护理，患者腰部疼痛明显缓解，体温恢复正常，营养状况改善，体重增加，焦虑情绪减轻，皮肤保持完整，未发生压疮，患者及家属掌握了腰椎结核疾病相关知识及康复护理知识，护理目标基本达成。

七、出院指导

休息与活动：出院后继