儿牙充填术及根管治疗术知情同意书.docxVIP

儿牙充填术及根管治疗术知情同意书

患儿姓名：_________性别：_________年龄：_________就诊日期：_________

家长/监护人姓名：_________与患儿关系：_________联系方式：_________

为保障您及患儿的知情权利，帮助您全面了解乳牙充填术及根管治疗术的必要性、风险与注意事项，现就相关内容向您详细说明，请您仔细阅读并确认理解后签署本同意书。

一、乳牙的功能与治疗意义

乳牙是儿童时期的咀嚼器官，承担着消化食物、促进颌骨发育、引导恒牙正常萌出的重要作用。健康的乳牙可维持牙列空间，避免邻牙倾斜导致恒牙萌出位置异常；同时，完整的牙列有助于儿童发音清晰、面容对称，对其心理与社交发展具有积极影响。若乳牙因龋病、外伤等原因出现缺损或感染未及时治疗，可能引发牙髓炎、根尖周炎，甚至导致牙槽骨炎症波及下方恒牙胚，造成恒牙发育异常（如釉质发育不全、萌出延迟）；严重时感染扩散可能引发颌面部间隙感染，威胁全身健康。因此，及时对患牙进行充填或根管治疗，是保护乳牙功能、维护儿童口腔及全身健康的关键措施。

二、治疗方案选择依据

经临床检查（包括视诊、探诊、叩诊、温度测试及X线片），患儿_________牙（填写具体牙位）存在_________（描述病情，如“深龋近髓”“慢性牙髓炎”“根尖周低密度影”等）。结合患儿年龄、乳牙替换时间（该牙预计替换时间为_________岁）及全身健康状况（无/有_________系统疾病，已控制），医生建议实施以下治疗：

1.乳牙充填术

适用于龋坏未波及牙髓（即未出现自发痛、夜间痛等牙髓炎症状）或虽龋坏较深但经评估可保留活髓的患牙。治疗目的为清除龋坏组织，使用适宜材料恢复牙齿形态与功能，阻断龋病进展。

2.乳牙根管治疗术

适用于牙髓已感染（如出现自发痛、冷热刺激痛持续、牙龈反复肿胀）或根尖周组织受累（X线显示根尖区骨质破坏）的患牙。治疗通过清除感染的牙髓组织，消毒并充填根管，消除根尖周炎症，保留患牙至正常替换时间。

三、治疗前准备与注意事项

（1）请如实告知患儿过敏史（如对麻醉药物、充填材料过敏）、全身疾病史（如先天性心脏病、血液系统疾病、免疫系统疾病）及近期用药情况（如抗凝药物）。若患儿存在未控制的全身感染（如发热、肺炎）、严重出血倾向（如血小板减少症）或无法配合治疗的行为问题（如重度焦虑、自闭症未干预），需待病情稳定或经行为引导后再行治疗。

（2）治疗前2小时可正常进食，避免空腹引发低血糖；若需局部麻醉，建议选择清淡易消化食物，减少呕吐风险。

（3）家长需在治疗前与患儿沟通，缓解其紧张情绪，避免以“打针会疼”“治疗很可怕”等负面语言暗示，可通过绘本、游戏等方式引导患儿理解治疗是为了保护牙齿健康。

四、治疗过程概述

（一）乳牙充填术

1.局部麻醉（视龋坏深度及患儿配合度决定是否使用）：使用儿童专用表面麻醉剂（如复方甘菊利多卡因凝胶）联合局部浸润麻醉（如阿替卡因肾上腺素注射液），减轻备洞时的疼痛。

2.去腐备洞：使用低速涡轮机或手动器械清除龋坏牙体组织，保留健康牙本质；若龋坏近髓，需垫氢氧化钙等护髓材料保护牙髓。

3.充填材料选择：根据患儿年龄、龋洞位置及咬合情况，优先选择与牙体组织粘结性好、生物相容性高的材料，如玻璃离子水门汀（适合乳牙邻面龋，可释放氟离子防龋）或复合树脂（美观性好，适合前牙及咬合力较大的后牙）。

4.调整咬合：充填完成后检查咬合接触，磨除过高部分，避免咬合创伤。

（二）乳牙根管治疗术

1.开髓引流：局部麻醉下暴露髓腔，若存在急性炎症（如剧烈疼痛、根尖脓肿），可先开放髓腔1-2天引流渗出物，缓解疼痛。

2.根管预备：使用适合乳牙根管形态的细尖根管锉（如K锉），轻柔清理感染的牙髓组织及根管壁玷污层；因乳牙根管粗大、髓室底薄，操作中需严格控制器械深度，避免超出根尖孔或穿通髓室底。

3.根管消毒：使用氢氧化钙糊剂等刺激性小的药物封入根管，抑制细菌繁殖，促进根尖周炎症消退。

4.根管充填：待无明显渗出、叩痛消失后，使用可吸收的乳牙专用根管充填材料（如碘仿氢氧化钙糊剂）进行充填，材料可随乳牙牙根生理性吸收逐渐分解，不影响恒牙萌出。

5.冠部修复：根管治疗后，患牙因失去牙髓营养供给可能变脆，需使用充填材料或预成冠（如不锈钢金属冠）恢复牙体形态，防止牙齿折裂。

五、治疗风险与可能出现的并发症

尽管医生将严格遵循操作规范并采取必要预防措施，但受乳牙解剖特点（如髓角高、根管弯曲变异）、患儿配合度及个体差异影响，治疗仍可能出现以下风险及并发症，需您知悉：

（一）乳牙充填术相关风险

1.充填体脱落或折裂：因乳牙矿化程度低、洞