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医院感染防控职责划分及管理体系

医院感染（以下简称“院感”）防控是医疗质量管理的核心环节，直接关系到患者安全、医疗质量与医院声誉。有效的院感防控并非单一部门或个人的责任，而是一项需要全院参与、多学科协作的系统工程。构建科学、清晰的职责划分与高效、完善的管理体系，是确保各项防控措施落地生根、持续改进院感管理水平的关键。

一、医院感染防控管理体系的构建

院感防控管理体系的构建应立足于医院实际，以国家法律法规、行业标准为指导，形成从决策、执行到监督、改进的闭环管理。

（一）组织架构：层级分明，责任到岗

一个健全的院感防控组织架构是体系有效运转的骨架。通常应包括：

1.医院感染管理委员会：由院长或分管副院长牵头，成员涵盖医务、护理、质控、检验、药剂、后勤、临床科室主任等关键部门负责人。其职责在于审定院感防控规划、制度与年度工作计划，协调解决重大院感问题，保障资源投入，并定期召开会议评估工作成效。

2.医院感染管理科（或专职部门/人员）：作为委员会的常设办事机构和院感防控工作的具体执行与技术指导部门，承担着日常管理、监测预警、教育培训、技术咨询、监督检查、暴发事件调查处置等核心职能。该部门需具备足够的专业力量和权威性，能够独立开展工作。

3.科室医院感染管理小组：以科室主任为组长，护士长为副组长，科室感控医生和感控护士为核心成员，负责本科室院感防控措施的具体落实、日常监测、风险评估、员工培训与自查自纠。

（二）制度体系：有章可循，有据可依

完善的制度是规范行为、保障工作质量的基础。院感防控制度体系应至少包含：

1.基础管理制度：如院感管理责任制、会议制度、培训制度、监测制度、报告制度、考核奖惩制度等。

2.技术操作规范：针对手卫生、标准预防、消毒灭菌、隔离技术、医疗废物管理、抗菌药物合理使用、重点部门（如手术室、ICU、新生儿科、检验科等）及重点环节（如手术部位感染、导管相关感染、呼吸机相关肺炎等）的专项防控措施与操作流程。

3.应急预案：针对院感暴发、突发公共卫生事件等情况的应急处置预案，明确报告流程、控制措施与分工。

这些制度应定期根据最新法规标准和医院实际情况进行修订与完善，并确保全员知晓与掌握。

（三）监测与预警：科学监测，主动干预

院感监测是发现风险、评估措施效果、驱动质量改进的重要手段。应建立健全多维度的监测网络：

1.全面综合性监测与目标性监测相结合：在常规监测基础上，重点关注高风险部门和高风险操作，如ICU患者的多重耐药菌感染监测、手术部位感染监测、器械相关感染监测等。

2.监测数据的分析与利用：对监测数据进行定期汇总、分析，形成趋势报告，及时发现异常信号，为干预措施的制定提供数据支持，并将监测结果反馈给相关科室，促进其持续改进。

3.微生物学监测与耐药性管理：临床微生物实验室应积极配合院感工作，及时准确地提供病原学诊断和药敏结果，参与院感暴发的流行病学调查，并定期发布细菌耐药性监测报告，指导临床合理使用抗菌药物。

（四）教育培训与文化建设：提升意识，全员参与

院感防控意识的提升和知识技能的掌握是全员参与的前提。

1.常态化培训：针对不同层级、不同岗位人员制定差异化的培训计划，内容包括法律法规、基础知识、操作技能、最新进展等。培训形式应多样化，注重实效性与互动性。

2.新员工与进修人员培训：将院感防控知识作为入职培训和岗前培训的必修内容，并进行考核。

3.文化培育：倡导“人人都是感控实践者”的理念，营造“人人重视、人人参与、人人有责”的院感文化氛围，使感控成为一种自觉行为。

（五）技术支撑与资源保障：专业引领，条件具备

1.专业技术支持：鼓励院感专业人员参与临床查房、会诊，为临床提供专业的技术指导。加强与微生物、临床药学等学科的协作。

2.物资保障：确保合格的消毒灭菌产品、防护用品、手卫生设施等的充足供应与规范管理。

3.信息化建设：利用医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）等，辅助开展院感监测、数据上报与分析，提高工作效率与精准度。

二、医院感染防控职责的清晰划分

职责划分是确保各项防控措施落到实处的关键，需明确从医院领导层到每一位员工的具体责任。

（一）医院领导层：战略决策，资源保障

院长是院感防控的第一责任人，对全院院感防控工作负总责。分管副院长具体负责，组织实施院感防控规划，协调各部门工作，确保必要的人力、物力、财力投入。

（二）医院感染管理科（专职人员）：专业指导，监督落实

1.拟定和组织实施院感防控规划、制度和工作计划。

2.开展全院性的院感监测、分析、评估与反馈。

3.对院感暴发事件进行调查与处置指导。

4.提供院感防控技术咨询与指导，参与重点部门、新业务新技术的院感风险评估。

5.组织开展全院范围的院感知识培训与考核