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门诊病历电子录入流程规范

一、总则

为规范门诊医疗行为，提高门诊病历书写质量与医疗服务效率，确保医疗信息的真实性、完整性、准确性和连续性，为患者诊疗、医疗质量管理、临床教学科研及医疗纠纷处理提供可靠依据，特制定本流程规范。本规范适用于本院所有门诊医师及参与门诊病历电子录入的相关工作人员。所有使用者均应严格遵守本规范，熟练掌握电子病历系统操作，保障医疗工作有序进行。

二、录入基本要求

1.及时性：医师应在患者就诊结束后立即完成病历录入工作，特殊情况下最迟不超过当日下班前。确因工作繁忙需延迟的，须向科室负责人报备，并在次工作日尽早补录完成。

2.真实性：病历内容必须真实反映患者就诊时的实际情况，包括主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、处理意见等，严禁虚构、篡改或隐匿信息。

3.完整性：按照电子病历系统设定的项目和格式要求，逐项、完整填写，避免缺项、漏项。特别是关键信息如患者基本信息、过敏史、重要既往史、诊断及处理措施等，务必详尽准确。

4.规范性：

*使用规范的医学术语，字迹（此处指录入文字）清晰可辨，语句通顺，无错别字、语病。

*时间记录精确到分钟，采用24小时制。

*诊断名称应符合国际疾病分类标准或国家相关诊疗指南规范。

*药物名称、剂量、用法、疗程等应规范书写，符合处方管理办法要求。

5.保密性：严格遵守患者隐私保护相关法律法规，妥善保管个人账号及密码，严禁泄露、传播患者病历信息。不得随意将账号转借他人使用。

三、详细录入流程

（一）接诊与患者信息核对

1.患者信息调取/新建：医师接诊患者后，首先通过就诊卡号、身份证号或姓名等关键字在电子病历系统中准确调取患者信息。对于首次就诊患者，需准确录入其基本信息（姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、联系电话、现住址等）并为其建立电子档案。

2.信息核对：务必仔细核对患者姓名、性别、年龄等关键信息，确保与就诊者本人一致，防止张冠李戴。发现信息不符或有误时，应立即与患者确认并修正。

（二）主诉录入

简明扼要地记录患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求精炼、准确，高度概括病情，不超过20个字为宜。例如：“咳嗽咳痰3天，发热1天”。

（三）现病史录入

详细记录疾病的发生、发展、演变过程及诊疗经过。应包括：

1.起病情况：发病时间、地点、可能的诱因。

2.主要症状特点：性质、部位、程度、持续时间、缓解或加剧因素。

3.病情发展与演变：症状的变化情况，有无新症状出现。

4.伴随症状：记录与主要症状相关的其他症状及其特点。

5.诊治经过：患者本次发病后，在其他医疗机构的检查、诊断结果及治疗措施（包括药物名称、用法、用量及疗效）。

6.一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便及体重变化等。

录入时应条理清晰，按时间顺序或逻辑关系组织语言。

（四）既往史、个人史、婚育史、家族史录入

1.既往史：重点记录与本次疾病相关的既往健康状况，包括手术史、外伤史、输血史、过敏史（药物、食物及其他过敏原）、重要系统疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病等）。过敏史应特别注明过敏原及反应类型。

2.个人史：根据患者病情需要，记录出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好等）、职业及工作环境、有无冶游史等。

3.婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况；女性患者记录月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经时间）、生育史（孕产胎次、分娩情况）。

4.家族史：记录直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康状况，有无与患者类似疾病或遗传性疾病、传染病史。

以上各项如无特殊情况，可记录为“平素体健”、“否认高血压、糖尿病病史”等，但需确保询问到位。

（五）体格检查录入

1.一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重（必要时）、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态等。

2.系统检查：按照头颈部、胸部（心肺）、腹部、脊柱四肢、神经系统等顺序进行记录。重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。

3.专科检查：根据患者就诊科室及主诉，进行详细的专科体格检查，记录检查所见。

录入时应使用规范的医学术语描述体征。

（六）辅助检查录入

1.已有检查结果：对于患者本次就诊时携带的外院或本院既往相关检查结果，应摘要录入关键数据及结论，并注明检查机构、检查日期。如有条件，可通过系统接口调取本院检查结果直接关联。

2.本次开具检查：医师根据病情需要开具的各项检查（检验、影像、心电等），系统将自动关联至病历。检查结果回报后，医师应及时查阅并将重要结果录入或标记至病历中。

（七）诊断录入

1.初步诊断：根据患者的病史、体格检查及辅助检查结果，作出初步诊断。如暂时不能明确诊断，可记录为“某某症状查因”或“待查”，并列出可