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膝关节个案护理模板

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：68岁

住院号：2025XXXX

床号：骨科3床

入院日期：2025年10月15日

诊断：右膝关节骨性关节炎（Kellgren-LawrenceIV级）、高血压病2级（很高危）

过敏史：青霉素过敏

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；否认糖尿病、冠心病史。

二、健康史与主诉

（一）现病史

患者5年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解，未予重视。近1年疼痛逐渐加重，伴膝关节肿胀、僵硬，上下楼梯及蹲起困难，行走距离＜500米即需休息。1周前因受凉后疼痛加剧，夜间难以入眠，遂来我院就诊。门诊X线片示：右膝关节间隙明显狭窄，关节边缘骨赘形成，软骨下骨硬化，诊断为“右膝关节骨性关节炎”，收入院拟行右膝关节置换术。

（二）主诉

右膝关节疼痛5年，加重1周，伴活动受限。

三、身体评估

（一）一般情况

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，体重65kg，身高158cm，BMI26.0（超重）。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，步入病房（需扶拐）。

（二）专科评估

膝关节外观：右膝关节明显肿胀，内侧关节间隙压痛（+），浮髌试验（±），膝关节活动范围（ROM）：屈曲80°，伸直-10°（伸直受限），内翻畸形约5°。

肌力与感觉：股四头肌肌力4级，胫前肌、腓肠肌肌力5级，足背动脉搏动正常，足趾感觉、运动正常。

步态：跛行，右侧负重时疼痛明显。

四、辅助检查结果

检查项目

结果

参考值/意义

血常规

白细胞6.5×10?/L

4-10×10?/L，无感染征象

血沉（ESR）

25mm/h

女性＜20mm/h，提示炎症活动

C反应蛋白（CRP）

18mg/L

＜10mg/L，炎症指标升高

膝关节X线片（右）

关节间隙狭窄（内侧为主）、骨赘形成、软骨下骨硬化

Kellgren-LawrenceIV级，重度骨关节炎

膝关节MRI（右）

内侧半月板撕裂、交叉韧带信号增高、关节腔积液

软组织损伤评估

五、护理诊断与护理问题

根据患者病情，优先排序以下护理问题：

急性疼痛：与膝关节炎症、软骨损伤及手术创伤有关。

躯体活动障碍：与膝关节疼痛、畸形及活动受限有关。

有感染的风险：与手术切口、机体抵抗力下降有关。

知识缺乏：缺乏膝关节置换术术前准备、术后康复及自我护理知识。

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

有跌倒的风险：与关节疼痛、活动受限及步态不稳有关。

六、护理计划与实施

（一）术前护理（入院至手术日）

1.疼痛管理

药物止痛：遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mgpobid（非甾体抗炎药），或盐酸曲马多缓释片50mgpoq12h（中效镇痛药），观察疼痛缓解情况（采用NRS疼痛评分：0-10分，目标评分＜3分）。

非药物干预：指导患者抬高患肢（高于心脏水平），局部冷敷（每次15-20分钟，每日3次）减轻肿胀；避免长时间站立或行走，必要时使用助行器。

2.术前准备

完善检查：协助完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等术前检查，确认无手术禁忌证。

皮肤准备：术前1日备皮（膝关节周围15cm范围），清洁皮肤，避免损伤。

功能锻炼：指导患者进行股四头肌等长收缩训练（每次收缩保持5秒，10次/组，每日10组）、踝泵运动（屈伸踝关节，100次/日），增强下肢肌力，预防术后血栓。

血压控制：监测血压每日2次，遵医嘱调整降压药（硝苯地平控释片改为10mgpobid），目标血压＜140/90mmHg。

3.心理护理

与患者及家属沟通，讲解膝关节置换术的目的、过程及预后，展示成功案例，缓解焦虑情绪。

（二）术后护理（手术日至出院前）

患者于2025年10月18日在腰硬联合麻醉下行右膝关节置换术，手术时长120分钟，出血约300ml，留置引流管1根（引流量约150ml），尿管1根。

1.生命体征监测

术后6小时内每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压，平稳后改为每4小时1次。

观察意识状态、面色，警惕出血、低血压等并发症。

2.伤口与引流管护理

伤口：观察敷料渗血情况，保持干燥清洁，如渗血较多及时报告医生。

引流管：妥善固定，保持通畅，记录引流液的颜色、量、性状（术后24小时引流量＜50ml可拔管）。术后第1日引流液为暗红色（约120ml），第2日为淡红色（约40ml），于术后48小时拔除引流管。

3.疼痛与体位管理

疼痛控制：术后采用多模式镇痛：静脉自控镇痛（PCA）泵（芬太尼+氟比洛芬酯）持续48小时，联合口服塞来昔布（200mgbid）。评估NRS评分，目标＜3分。

体位：术后去枕平卧6小时，患肢抬高20°-30°（垫软枕），保持膝关节伸直位（可使用支具），预防关节屈曲挛缩。

4.并发症预防

深静脉血栓（DV