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口腔门诊部医疗废物管理自查整改报告-自查自纠报告

为全面落实医疗废物管理主体责任，切实防范因医疗废物管理不当引发的院感风险和环境安全隐患，我门诊部于2023年9月1日至9月15日组织院感科、后勤保障部、护理部等多部门联合开展医疗废物管理专项自查工作。本次自查覆盖门诊部全部诊疗区域（包括口腔综合治疗室5间、种植科诊室2间、儿童牙科诊室1间、技工室1间）、医疗废物暂存点及相关记录台账，通过现场查看、随机抽查、人员访谈、台账核对等方式，对照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《医疗废物分类目录（2021年版）》等法规要求，逐项梳理管理漏洞，现将自查情况及整改落实情况报告如下：

一、自查发现的主要问题

（一）医疗废物分类环节存在混放现象

1.诊室操作台面分类容器配置不规范。检查发现，5间综合治疗室中有3间仅配置1个黄色医疗废物袋，未按要求区分感染性废物与损伤性废物；儿童牙科诊室存在将使用过的压舌板（属于感染性废物）与一次性口腔器械盒外包装（属于生活垃圾）混装于同一黄色垃圾袋的情况，混装率约15%。

2.技工室医疗废物分类意识薄弱。技工室在义齿制作过程中产生的被血液污染的石膏模型（应归入感染性废物）与未被污染的废弃石膏（属于生活垃圾）未严格区分，现场抽查3天的废物收集记录，发现混装次数达4次。

3.损伤性废物收集不规范。6间诊疗室中有2间的利器盒未及时更换，其中1间利器盒装载量超过3/4仍未封口（规范要求为3/4即需封口），盒内混有使用过的棉球、纱布等非损伤性废物；1间种植科诊室将种植手术使用的骨钻（属于损伤性废物）直接投入黄色垃圾袋，未放入利器盒。

（二）收集与暂存环节管理存在漏洞

1.收集流程执行不到位。每日16:00的医疗废物收集时间与部分诊疗结束时间（部分复杂病例结束时间为17:00）存在时间差，导致个别诊室治疗结束后产生的医疗废物未及时收集，在诊室内临时存放超过2小时（规范要求不超过2小时），其中儿童牙科诊室因下午就诊高峰，曾出现医疗废物在诊室内存放至18:30的情况。

2.暂存点硬件设施不达标。现有暂存点面积约3㎡（规范要求至少5㎡），仅设置1个封闭门，无独立通风系统，检查时测得室内温度28℃（规范要求≤20℃），湿度75%（规范要求≤70%）；地面存在少量污渍，墙角有鼠迹（发现1处鼠咬痕迹），未按要求安装防鼠、防蚊、防蝇设施；暂存点未配备专用清洗消毒工具，墙面消毒记录显示最近一次消毒时间为8月20日（检查时间为9月5日），间隔超过15天（规范要求每日消毒1次）。

3.转运工具不符合要求。目前使用的转运推车为普通带轮塑料筐，无防渗漏、防遗撒功能，筐体边缘有多处破损，检查时发现1次转运过程中因筐体破损导致少量医疗废物漏出至走廊地面。

（三）交接与记录环节存在缺陷

1.交接登记信息不完整。抽查8月1日至8月31日的《医疗废物交接记录表》，发现12次记录未填写废物具体类别（仅标注“感染性废物”），7次未记录重量（仅标注“约XXkg”），3次未由交接双方签字（仅单方签字）；其中8月15日的记录中，损伤性废物重量（0.5kg）与实际利器盒称重（0.8kg）偏差超过30%，存在记录失实问题。

2.电子台账与纸质台账不一致。门诊部2023年7月启用电子台账系统，但未同步规范纸质台账填写，抽查7月10日至7月15日记录，发现电子台账中感染性废物总量为28.6kg，纸质台账记录为25.2kg，差异率12%，原因系部分科室未及时将收集数据录入系统。

（四）人员培训与责任落实存在短板

1.培训覆盖率与实效性不足。2023年1-8月仅开展1次医疗废物管理专题培训（3月10日），培训对象为护士及后勤人员，未覆盖新入职的2名医生（5月入职）和1名技工（7月入职）；培训内容以法规宣贯为主，缺乏实操演练（如正确分类、利器盒封口、暂存点消毒等），现场考核发现，4名护士中2名不能准确区分“被患者血液污染的棉球”（感染性废物）与“未被污染的一次性口镜外包装”（生活垃圾）。

2.岗位职责划分不明确。现有制度中仅笼统规定“各诊室负责人负责本科室医疗废物管理”，未明确医生、护士、保洁员的具体职责（如医生是否需监督患者使用后的一次性物品分类，护士是否需核对收集前的分类情况，保洁员是否需检查转运工具完整性），导致出现问题时存在责任推诿现象（如8月25日技工室混装问题，医生称“应由保洁员分类”，保洁员称“未接到分类指导”）。

二、整改措施及落实情况

（一）聚焦分类精准化，强化前端管控

1.规范分类容器配置。9月8日前完成所有诊疗区域分类容器更新：每间诊室配置2个黄色医疗废物袋（1个用于感染性废物，1个用于损伤性废物）、1个黑色垃圾袋（生活垃圾），在容器上增加图文标识（如“感染性废物：使用过的棉球/纱布”“损伤性废物：针头/