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脑梗死恢复期护理个案

一、病例基本情况

患者张某，男性，65岁，退休教师。因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年3月10日入院，头颅CT提示右侧基底节区脑梗死，NIHSS评分12分（中度神经功能缺损）。经溶栓、抗血小板、改善循环等治疗后，病情稳定，于3月25日转入康复科进行恢复期护理。

（一）既往史与个人史

高血压病史：15年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片，但未定期监测血压。

糖尿病史：8年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。

吸烟史：30年，每日20支，已戒烟5年。

饮酒史：少量饮酒，每周约1-2次。

（二）入院时主要功能障碍

运动功能：左侧肢体肌力：上肢Ⅱ级，下肢Ⅲ级，左侧巴氏征阳性，存在痉挛（改良Ashworth分级：上肢Ⅲ级，下肢Ⅱ级）。

言语功能：Broca失语，能理解简单指令，但表达困难，仅能说出单音节词（如“是”“不”）。

吞咽功能：洼田饮水试验Ⅳ级，存在误吸风险，需留置胃管。

认知功能：MMSE评分22分（轻度认知障碍），注意力、记忆力下降。

日常生活活动能力（ADL）：Barthel指数评分25分（重度依赖），无法独立完成进食、穿衣、转移、如厕等基本生活活动。

二、护理评估与问题分析

（一）护理评估

身体评估：

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。

神经系统：意识清楚，左侧肢体感觉减退，左侧腱反射亢进。

其他：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率齐，无杂音；腹部平软，无压痛；留置胃管通畅，尿液清澈，大便正常。

心理社会评估：

患者因突发疾病导致肢体功能障碍、言语困难，出现焦虑、抑郁情绪（汉密尔顿抑郁量表HAMD评分18分，中度抑郁）。

家属对疾病预后担忧，对康复护理知识缺乏了解，存在照护压力。

（二）主要护理问题

躯体移动障碍：与脑梗死导致左侧肢体肌力下降、痉挛有关。

语言沟通障碍：与Broca失语有关。

吞咽障碍：与脑干或皮质延髓束受损有关。

焦虑、抑郁：与疾病预后差、生活方式改变有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

知识缺乏：患者及家属缺乏脑梗死恢复期康复护理知识。

三、护理目标

（一）短期目标（1个月内）

患者左侧肢体肌力：上肢提高至Ⅲ级，下肢提高至Ⅳ级；痉挛程度减轻（改良Ashworth分级：上肢Ⅱ级，下肢Ⅰ级）。

患者能通过简单的语言或非语言方式（如手势、图片）进行有效沟通。

吞咽功能改善，洼田饮水试验降至Ⅱ级，拔除胃管，可经口进食半流质饮食。

患者焦虑、抑郁情绪缓解（HAMD评分降至10分以下）。

患者皮肤完整，无压疮发生。

患者及家属掌握至少3项康复护理知识（如体位摆放、肢体被动活动、饮食注意事项）。

（二）长期目标（3个月内）

患者左侧肢体肌力：上肢提高至Ⅳ级，下肢提高至Ⅴ级；痉挛基本缓解（改良Ashworth分级：上肢Ⅰ级，下肢0级）。

患者言语功能明显改善，能说出简单句子（如“我要喝水”“我想坐起来”）。

患者ADL能力提高，Barthel指数评分达到60分（中度依赖），可独立完成部分日常生活活动（如进食、穿衣、如厕）。

患者及家属掌握全面的康复护理知识，能独立进行家庭康复训练。

四、护理措施与实施

（一）运动功能障碍护理

体位管理：

良肢位摆放：

仰卧位：左侧肩胛下垫软枕，使肩关节前伸，肘关节伸展，腕关节背伸，手指伸展；左侧髋关节稍外展，膝关节微屈，足底垫软枕，防止足下垂。

健侧卧位：左侧上肢前伸，肘关节伸展，腕关节背伸；左侧下肢屈髋屈膝，置于枕头上，防止内收、内旋。

患侧卧位：左侧肩胛前伸，肩关节外展90°，肘关节伸展，腕关节背伸；左侧髋关节伸展，膝关节微屈，踝关节背伸。

翻身：每2小时翻身1次，避免长时间压迫同一部位。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤损伤。

肢体功能训练：

被动运动：每日2次，每次30分钟。活动顺序从近端到远端，包括肩关节前屈、后伸、外展、内旋、外旋；肘关节伸展、屈曲；腕关节背伸、掌屈；手指伸展、屈曲；髋关节屈曲、伸展、外展、内收；膝关节伸展、屈曲；踝关节背伸、跖屈。动作缓慢、轻柔，避免过度牵拉，防止关节损伤。

主动运动：根据患者肌力情况，指导其进行主动运动。

肌力Ⅱ级时：辅助患者进行主动助力运动，如利用滑轮、悬吊装置帮助上肢抬起。

肌力Ⅲ级时：鼓励患者进行主动运动，如坐位时主动抬左上肢，站立时主动伸左下肢。

肌力Ⅳ级时：进行抗阻运动，如使用弹力带进行上肢外展、下肢屈伸训练。

痉挛管理：

物理因子治疗：每日给予左侧肢体低频脉冲电刺激（1次/日，30分钟/次）、蜡疗（1次/日，20分钟/次），缓解肌肉痉挛。

手法按摩：每日2次，每次20分钟，对左侧肢体进行轻柔按摩，从近端到远端，重点按摩痉挛肌群（如肱二头肌、股四头肌），