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2025年医疗废物管理整改自查报告范文

根据《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及《医疗废物分类目录（2021年版）》等相关法规要求，我院于2025年3月至5月开展医疗废物管理专项整改自查工作，成立由分管副院长任组长，院感科、后勤保障部、护理部、设备科等多部门联合组成的专项工作组，通过现场核查、资料查阅、人员访谈、流程追溯等方式，对全院医疗废物分类收集、暂存转运、登记管理、人员培训、设施设备及应急处置等环节进行全面排查，现将自查整改情况报告如下：

一、自查组织与实施情况

本次自查覆盖全院18个临床科室（含门诊、急诊、住院部）、3个医技科室（检验科、病理科、影像科）及1个医疗废物暂存点，重点围绕2024年上级卫生监督部门检查反馈问题（医疗废物交接登记不规范、部分科室锐器盒未及时封口）及2025年新版《医疗废物分类目录》实施后新增要求（药物性废物细化分类、化学性废物单独标识）展开。工作组制定《医疗废物管理自查清单》，包含6大项28小项检查指标，明确责任部门与整改时限，采取“日巡查+周汇总+月复盘”机制，累计开展现场检查42次，调取监控录像36小时，查阅交接登记本52本，访谈医护、保洁、转运人员68人次，形成问题台账3份，记录具体问题23项。

二、重点环节自查结果

（一）分类收集环节

1.感染性废物：90%科室能规范使用黄色医疗废物专用包装袋，袋口采用“鹅颈结”式封口，未发现明显破损或渗漏；但门诊换药室（2间）存在包装袋未及时更换现象（容量超过3/4未封口转运），急诊留观区1个锐器盒因患者集中处置导致超过3/4容量仍未封口（主要原因为高峰时段人员调配不足）。

2.病理性废物：病理科标本固定、登记流程规范，使用专用红色容器存放，与太平间交接记录完整；但产科1例胎盘处置记录中未标注患者姓名（仅登记住院号），存在追溯漏洞。

3.损伤性废物：各科室锐器盒配置率100%，但口腔科1个锐器盒内混入棉签（属感染性废物），主要因实习护士分类意识薄弱；手术室3个锐器盒放置位置不便于使用（放置于器械台下方，医护人员为图方便将针头直接投入感染性废物袋）。

4.药物性废物：药房、治疗室对过期、淘汰药品分类较规范，使用蓝色专用容器；但呼吸内科治疗室1例废弃的生物制剂（重组人粒细胞刺激因子注射液）被误分类为感染性废物（应属药物性废物），原因为护士对新版分类目录中“生物制品”归属不熟悉。

5.化学性废物：检验科化学试剂废液单独收集，使用标识清晰的黄色容器（含“化学性废物”警示语），但微生物实验室1个废弃的甲醛固定液容器未标注具体成分（仅标注“化学废液”），不符合“需注明主要成分”的要求。

（二）暂存与转运环节

1.暂存点管理：院内医疗废物暂存点面积20㎡（符合“不小于科室数量×1.5㎡”的要求），配备紫外线消毒灯（每日2次，每次30分钟）、通风换气装置（每小时6次）及防鼠、防蚊、防蟑螂设施；但现场检查发现墙面有1处裂缝（宽约2cm），存在鼠类侵入风险；地面防滑地砖局部破损（约0.5㎡），清洁时易积水。

2.转运流程：转运人员每日8:00、14:00、17:00三次收集医疗废物，使用专用密闭转运车（防渗漏、防遗撒），与科室交接时双方签字确认；但3月25日监控显示，转运人员在雨天转运时未对转运车顶部遮盖防雨布，导致1袋感染性废物外包装轻微受潮（未渗漏）。

3.交接登记：全院统一使用电子登记系统（与市医疗废物监管平台对接），记录医疗废物来源、种类、重量、交接时间、转运人员等信息；但抽查发现急诊科4月12日登记重量（15.2kg）与实际称重（16.8kg）误差超过10%，原因为电子秤未定期校准（上次校准时间为2024年11月）。

（三）人员培训与管理

1.培训覆盖：2025年1-5月共开展医疗废物管理培训4次（其中新版分类目录专题培训2次），培训对象包括医护人员、保洁员、转运工、实习生等，累计培训216人次；但随机抽查10名保洁员（均为临时聘用人员），其中2人不能准确回答“药物性废物与感染性废物的区分标准”，1人未掌握锐器盒封口规范（仅简单扎口）。

2.个人防护：转运人员均配备工作服、橡胶手套、口罩、护目镜；但检查发现2名转运工未按要求佩戴护目镜（自述“戴眼镜不方便”），1名保洁员在分类收集时仅佩戴薄膜手套（未使用橡胶手套）。

3.责任落实：各科室明确医疗废物管理责任人（均为护士长或组长），但儿科、皮肤科2个科室责任人未定期检查本科室分类情况（近1个月无检查记录），存在“重医疗、轻废物管理”倾向。

（四）设施设备与应急管理

1.容器与标识：全院配备医疗废物专用包装袋（黄色）、锐器盒（黄色，带“损伤性废物”标识）、化学性废物容器（黄色，带“化学性废物”及成分标注）共520个，标识清晰率98%；但2个科室（消化内镜室、针灸