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2025年医疗废物管理整改自查报告

为全面落实《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规要求，切实提升医疗废物规范化管理水平，我院于2025年3月至5月开展医疗废物管理专项整改自查工作。本次自查覆盖全院32个临床科室、8个医技科室及2个医疗废物暂存点，通过现场核查、台账追溯、人员访谈等方式，系统梳理管理全流程，现就自查整改情况报告如下：

一、管理体系建设与制度执行情况

我院始终将医疗废物管理纳入院级重点工作，2025年修订完善《医疗废物分类收集操作规范》《暂存点环境管理标准》《转运交接责任制度》等12项制度，明确科室-后勤-环保三级责任体系。成立由分管副院长任组长，院感科、后勤保障部、护理部为成员的专项工作组，每月召开联席会通报管理动态。本次自查重点核查制度执行的连贯性，发现以下问题：

1.部分科室对感染性废物与病理性废物的界定存在模糊，如产科对胎盘处置未严格执行病理性废物需单独登记、低温暂存要求，3月至4月有2例胎盘未及时标注病理性标识；

2.转运交接记录存在填写不规范现象，5个科室4月台账中交接时间仅记录到日未精确至时，2份记录缺少转运人员签字；

3.信息化管理系统（2024年10月上线）数据同步延迟，4月15日妇科医疗废物称重数据与系统记录相差0.8kg，经排查为扫码设备信号干扰所致。

针对上述问题，专项工作组采取三项整改措施：一是组织院感科编写《医疗废物分类图谱手册》，将常见医疗废物按感染性、病理性、损伤性等5类制作彩页对照图，4月20日前完成全院468名医护人员培训；二是修订《转运交接记录单》，增加时间精确到分钟双方签字确认等强制填写项，5月1日起启用新版本；三是联系系统供应商升级扫码设备，在暂存点增设信号增强器，5月10日完成调试，后续数据同步误差控制在0.1kg以内。

二、分类收集与包装环节整改

分类收集是医疗废物管理的核心环节。自查中通过现场查看各科室废物暂存容器配置情况，发现：

-急诊科治疗室损伤性废物（如针头、刀片）混装率达15%，主要原因为治疗车未配置专用锐器盒，医护人员图方便将针头与棉签混放；

-手术室病理标本袋存在未双层包装现象，4月28日检查时发现3例标本袋仅有单层，且未标注病理性废物警示标识；

-儿科门诊输液区感染性废物袋未达到3/4满即封口要求，5月3日抽查时发现2个废物袋已超过容量的4/5，存在漏撒风险。

整改措施包括：1.为全院治疗车、处置台统一配备小型锐器盒（容量500ml），急诊科、注射室等高频使用区域每2小时更换一次锐器盒，5月5日前完成120个锐器盒配发；2.手术室定制带病理性废物警示标识的双层黄色医疗废物袋，要求主刀医生术后当场监督包装，院感科每日抽查10%手术病例；3.儿科门诊设置废物容量提示卡，在废物袋3/4位置粘贴红色标记线，由护理组长每小时巡查，5月8日起混装率降至2%以下。

截至5月底，全院医疗废物分类正确率从整改前的87%提升至98%，损伤性废物混装问题基本消除，病理标本包装规范率达100%。

三、暂存点管理与转运流程优化

我院医疗废物暂存点位于院区西南角，面积60㎡，设置感染性、病理性、损伤性废物分区存放区。自查发现：

-暂存点通风系统运行不稳定，4月20日温湿度监测显示温度28℃（标准≤25℃），湿度75%（标准≤70%）；

-地面防渗漏层局部破损，5月2日检查时发现损伤性废物区地面有液体渗透痕迹；

-转运车辆（2辆封闭式电动三轮车）未每日清洗消毒，4月25日采样检测显示车厢内壁细菌菌落总数为850CFU/㎡（标准≤500CFU/㎡）。

针对暂存点环境问题，后勤保障部5月12日完成通风系统检修，加装2台工业风扇，温湿度控制在23℃、65%；5月15日重新铺设防渗漏胶膜，重点加固损伤性废物区地面；转运车辆实行一转运一清洗制度，每日下班后使用含氯消毒液（500mg/L）擦拭车厢，5月18日检测菌落总数降至210CFU/㎡。

转运流程方面，原规定每日16:00、19:00两次转运，但部分科室（如ICU、急诊留观室）夜间产生的医疗废物需次日上午转运，存在滞留风险。整改后调整为日常两次+应急一次模式：16:00收集门诊及日间科室废物，21:00收集病房及急诊夜间产生的废物，遇手术量大等特殊情况启动应急转运（30分钟内响应）。5月20日至31日，夜间医疗废物平均滞留时间从4.2小时缩短至1.8小时，未发生超时存放问题。

四、人员培训与考核强化

本次自查通过闭卷考试、现场操作考核评估培训效果，发现：

-新入职护士（2025年1-4月入职32人）对《医疗废物分类目录（2025年版）》掌握不足，考试平均得分68分（满分100分）；

-保洁人员（共18名）对感染性废物包装