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2025年医疗废物管理整改自查报告(范文)

为深入贯彻落实《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及《医疗废物分类目录（2021年版）》等法规要求，切实加强医疗废物规范化管理，有效防范疾病传播和环境污染风险，我院于2025年3月至5月开展了医疗废物管理专项整改自查工作。本次自查以“全面覆盖、问题导向、立行立改”为原则，通过组织专项检查组、梳理制度流程、现场核查记录、访谈相关人员等方式，对医疗废物分类收集、交接登记、暂存管理、转运处置及人员培训等全流程进行了系统排查，现将自查情况及整改落实情况报告如下：

一、自查工作开展情况

（一）组织保障与动员部署。院领导高度重视医疗废物管理工作，成立了由分管副院长任组长，院感科、后勤保障部、护理部、设备科及各临床科室负责人为成员的专项整改自查领导小组，制定了《2025年医疗废物管理专项整改自查方案》，明确了自查范围（覆盖全院32个临床科室、5个医技科室及门诊、急诊、发热门诊等区域）、重点内容（分类收集规范性、交接登记完整性、暂存点管理合规性、转运流程时效性、人员培训有效性）及责任分工。3月15日召开专题动员会议，组织相关人员学习最新法规标准，强调自查工作的重要性及具体要求，确保全员参与、责任到人。

（二）自查方式与覆盖范围。自查采取“科室自查+院级抽查+第三方复核”三级联动模式：首先由各科室对照《医疗废物管理自查清单》开展全面自查，形成问题台账；随后院级检查组通过现场查看（检查医疗废物收集容器、包装标识、暂存点环境等）、调阅记录（核对交接登记本、转运联单、处置协议等）、访谈人员（询问医护人员、保洁人员、转运人员分类标准及操作流程掌握情况）等方式，对18个重点科室进行抽查；最后委托市环保技术服务中心对暂存点空气质量、废水排放、台账记录等进行专业复核，确保自查结果客观准确。

（三）时间安排与阶段任务。自查工作分为三个阶段：3月16日-3月31日为科室自查阶段，各科室完成问题梳理并提交整改计划；4月1日-4月20日为院级抽查阶段，检查组完成现场核查并反馈问题清单；4月21日-5月31日为整改落实阶段，针对问题制定措施、跟踪整改进度，5月下旬完成整改验收。

二、存在的主要问题

通过全面自查，发现我院医疗废物管理在部分环节仍存在薄弱环节，具体问题如下：

（一）分类收集环节规范性不足。部分科室存在医疗废物分类不准确问题，主要表现为：一是感染性废物与病理性废物混装，如产科3例胎盘组织未单独使用双层黄色医疗废物袋封装，混入感染性废物袋；二是损伤性废物（如针头、刀片）未规范投入利器盒，门诊注射室2处将使用后的注射器针头直接放入感染性废物袋；三是药物性废物与化学性废物混放，药剂科1次将过期药品与实验室废弃化学试剂置于同一容器；四是少量生活垃圾混入医疗废物袋，儿科门诊3处患者使用后的纸巾（无血液、体液污染）被误投入黄色医疗废物袋。经统计，抽查的18个科室中，7个科室存在不同程度的分类错误，占比38.9%。

（二）交接登记环节完整性欠缺。医疗废物交接登记本填写不规范问题较为突出：一是部分登记项缺失，如普外科2份交接单未填写“废物重量”“交接时间”；二是签名潦草难以辨认，急诊科3份交接单转运人员签名仅为“王”“李”等单字；三是电子台账与纸质记录不一致，呼吸内科1次系统录入的医疗废物重量（8.2kg）与纸质登记本（7.5kg）相差0.7kg；四是转运联单保存不完整，2025年1-2月感染性废物转运联单缺失3份，无法追溯处置去向。

（三）暂存点管理环节存在漏洞。院级医疗废物暂存点（面积30㎡，设计容量500kg/日）管理需进一步加强：一是通风系统运行不稳定，4月12日第三方检测显示暂存点硫化氢浓度为0.08mg/m3（标准≤0.05mg/m3），主要因排风扇老化导致换气效率不足；二是地面防渗层局部破损，检查发现暂存点东北角地面有2处约5cm×5cm的裂缝，存在废液渗漏风险；三是防鼠防蚊措施不到位，暂存点门下方防鼠板高度仅15cm（标准≥30cm），墙面有蚊虫聚集痕迹；四是照明设施不足，夜间作业时部分区域照度低于500lux（标准≥500lux），影响操作准确性。

（四）人员培训与考核力度不够。部分工作人员对医疗废物管理要求掌握不牢：一是新入职护士（2024年10月后入职）中，3人对《医疗废物分类目录（2021年版）》中“药物性废物”的定义（废弃的一般性药品、细胞毒性和遗传毒性药品）回答不准确；二是保洁人员（共12名）中，2人未掌握“感染性废物袋达到3/4满时需封口”的操作规范，仍存在装满后再封口的情况；三是转运人员（共3名）中，1人不熟悉“转运工具每日清洗消毒”的具体流程（需用含氯消毒液500mg/L擦拭，作用30分钟）；四是近一年未开展医疗废物管理专项考核，2024年培训覆盖率虽达100%，但考核通过率