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2025年医疗服务质量自查报告

2025年，我院严格按照国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《医院等级评审标准》及省级卫生健康行政部门相关要求，以“强基础、促规范、提质量、优服务”为目标，围绕医疗质量、服务流程、患者安全、投诉管理等关键环节开展全面自查，现将自查情况汇报如下：

一、医疗质量核心指标执行情况

（一）诊疗规范与临床路径管理。全年门诊诊疗总量128.6万人次，住院患者4.2万人次，手术（含介入）1.8万台次。抽查门诊处方2.1万张，合格率99.2%（较2024年提升0.3个百分点）；抽查住院病历3800份，甲级病历率98.7%（2024年为97.9%），无丙级病历。重点监控18个临床路径病种，入组率85.3%，完成率82.1%，平均住院日较2024年缩短0.8天，其中急性ST段抬高型心肌梗死、脑出血等急危重症路径变异分析覆盖率100%，通过多学科会诊（MDT）调整路径217例，有效降低了并发症发生率。

（二）合理用药与抗菌药物管理。全年药品收入占比28.6%（控制在30%以下目标值），门诊患者次均药费182元（同比下降5.1%），住院患者次均药费2890元（同比下降3.7%）。抗菌药物使用强度（AUD）28.3DDD，较2024年下降2.1DDD；住院患者抗菌药物使用率32.7%（目标值≤40%），门诊抗菌药物处方占比7.2%（目标值≤10%）。通过处方审核系统拦截不合理用药医嘱1.2万条，其中超剂量用药占比31%、溶媒选择不当占比22%、配伍禁忌占比15%，均通过药师-医师联动机制完成整改。特殊使用级抗菌药物会诊率100%，未发现无指征使用情况。

（三）手术安全与麻醉管理。落实手术安全核查制度，全年1.8万台手术均完成三方核查，核查内容完整率100%。Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物时机合理率98.9%（目标值≥90%），术后24小时内停药率97.6%。麻醉分级管理执行到位，ASAⅢ-Ⅳ级患者麻醉占比18.7%，麻醉复苏室（PACU）转出延迟率0.3%（较2024年下降0.2个百分点），未发生麻醉相关严重不良事件。开展手术风险评估（NRS评分）100%覆盖，高风险手术（评分≥3分）术前讨论率100%，术后3天内随访率100%。

（四）危急值管理与急诊急救。建立“检验-检查-临床”危急值闭环管理系统，全年触发危急值1.1万例次，平均响应时间8.2分钟（2024年为10.5分钟），无因危急值延误导致的不良后果。急诊抢救室平均抢救时间42分钟（目标值≤60分钟），急诊留观患者24小时内入院率89.3%。胸痛中心、卒中中心、创伤中心“三大中心”联动效率提升，急性心肌梗死患者从入院到球囊扩张（D2B）时间平均58分钟（达标值≤90分钟），急性缺血性卒中静脉溶栓时间（D2N）平均49分钟（达标值≤60分钟），较2024年分别缩短12分钟和15分钟。

二、服务流程优化与患者体验提升

（一）门诊服务便捷化。推行“分时段预约+弹性排班”模式，门诊预约率从2024年的68%提升至82%，其中7:30-8:30时段预约号源占比25%，有效分流高峰人群。候诊区设置“二次叫号”显示屏及语音提醒，平均候诊时间由2024年的52分钟缩短至35分钟。检验检查报告推行“电子化优先、纸质版可选”模式，门诊患者检查完成后2小时内获取电子版报告率95%，CT/MRI等大型检查报告出具时间由48小时缩短至24小时（急诊30分钟）。

（二）住院服务精细化。落实“床旁入院”“床旁结算”服务，住院患者从接诊到入病房平均时间45分钟（2024年为60分钟），出院结算平均时间8分钟（同比缩短5分钟）。推行“一日清单”微信推送，住院患者费用查询知晓率98%。针对老年患者、儿童等特殊群体，设置“一站式”陪检服务队，全年提供陪检服务1.2万次，患者家属陪同压力显著降低。

（三）智慧医院建设。完成电子病历系统5级评审准备，实现门诊、住院、检查检验、药事管理等12个业务模块数据互联互通。上线“医院服务”小程序，支持预约挂号、报告查询、费用缴纳、问诊咨询等18项功能，用户注册量达28万人（占服务区域人口的35%）。引入智能导诊机器人5台，覆盖门诊主要区域，解答患者咨询2.3万次，准确率92%。推行“互联网+护理服务”，为居家患者提供压疮护理、PICC维护等服务876例，患者满意度96.5%。

三、患者安全管理与不良事件防控

（一）患者身份识别与标本管理。严格执行“双人核对+双标识”制度，住院患者佩戴防脱落腕带，门诊有创检查患者使用“姓名+出生日期+就诊号”三重核对。全年抽查标本采集环节260次，核对错误发生率0（2024年为0.1‰），标本混淆、错送事件“零发生”。

（二）跌倒/压疮等高风险防范。落实“入院-转科-病情变化”动态评估机制，使用Braden压疮风险评估量表、