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2025年医疗行业整治自查报告

为深入贯彻落实国家卫生健康委等六部门《关于开展医疗行业综合整治专项行动的通知》（国卫医发〔2025〕8号）要求，我院严格对照“强基础、促规范、严监管、正行风”总体目标，于2025年3月至6月全面开展内部自查自纠工作，现将具体情况报告如下：

一、自查工作组织实施情况

我院高度重视此次整治工作，第一时间成立由党委书记、院长任双组长，分管医疗、医保、财务、设备的副院长任副组长，医务科、质控科、医保办、财务科、设备科、纪检监察室等12个部门负责人为成员的专项整治领导小组，制定《XX医院2025年医疗行业综合整治自查工作方案》，明确“全面覆盖、问题导向、立行立改”三大原则，划分“动员部署（3月1-10日）、全面自查（3月11日-5月31日）、整改落实（6月1日-6月30日）”三阶段任务。

动员阶段，组织全院23个临床科室、8个医技科室召开专题会议4场，覆盖医务人员1200余人次，重点学习《医疗质量安全核心制度要点》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等文件，明确自查重点及责任分工。自查阶段，采取“科室自查+职能部门抽查+第三方协查”三级联动模式：各科室对照《医疗质量安全自查清单》《医疗服务收费规范手册》等6项标准开展全面自查，提交自查报告45份；医务科、质控科联合抽查病历3200份、处方1.2万张；财务科联合审计部门调取2023年1月至2025年5月收费数据36万条，委托第三方会计师事务所核查设备采购及耗材使用台账；纪检监察室通过匿名问卷、患者访谈等方式收集线索87条。整改阶段，建立“问题清单-责任科室-整改时限-验收标准”四栏台账，实行“周调度、月通报”机制，确保问题整改可追溯、可评价。

二、重点领域问题排查结果

（一）医疗质量安全方面

1.核心制度落实存在薄弱环节。抽查2025年1-5月住院病历3200份，发现缺陷病历289份（缺陷率9.03%），其中三级查房记录不规范占比41%（主要表现为上级医师未在48小时内审核病历），术前讨论记录缺项占比23%（部分病例未涵盖麻醉风险评估内容），危急值处置流程延迟占比17%（个别科室存在检验危急值电话通知后未在30分钟内完成记录）。

2.诊疗行为规范性需强化。抽查门急诊处方1.2万张，不合理处方占比5.8%，其中重复用药（如同时开具两种作用机制相同的降压药）占比35%，超说明书用药未标注依据占比28%，围手术期预防用抗菌药物疗程过长（超过48小时）占比22%。

3.护理质量存在细节疏漏。检查护理文书1800份，发现护理记录与医嘱时间不符占比12%（主要为输液执行时间滞后），压疮风险评估表填写不完整占比9%（部分病例未动态更新评估结果），急救设备维护记录缺失占比5%（2台除颤仪未按周进行功能测试）。

（二）医疗服务收费管理方面

通过调取HIS系统收费数据并与医嘱、病历核对，发现以下问题：

1.重复收费问题。2024年7月至2025年5月，某外科科室存在对同一患者同一住院周期内重复收取“静脉置管护理”费用的情况，涉及病例23例，多收金额1.2万元；部分检查项目（如CT平扫）与“计算机断层扫描”存在重复计价，涉及金额0.8万元。

2.超标准收费问题。2024年10月至2025年3月，康复科在“运动疗法”项目中，未按规定区分“单关节”与“多关节”收费标准，超收金额0.6万元；个别科室将“一级护理”拆分为“生活护理”“病情观察”等子项目收费，涉及病例15例，多收0.4万元。

3.无依据收费问题。2025年1-4月，儿科存在为未进行“经皮胆红素测定”的新生儿收取该项目费用的情况，涉及病例11例，金额0.2万元；部分门诊患者未做“血糖监测”却被收取指尖血糖检测费，涉及金额0.15万元。

（三）药品及耗材管理方面

1.药品使用合理性待提升。2024年第四季度至2025年第一季度，呼吸科抗菌药物使用强度（DDDs）为58.3，高于国家规定的40标准；心血管科存在使用“注射用XX中药制剂”治疗冠心病的超适应症用药情况，涉及患者17例，药品费用3.2万元。

2.高值耗材管理存在漏洞。抽查2024年1月至2025年5月骨科、心内科高值耗材使用记录，发现3例“手术记录中使用的人工关节型号与耗材入库单不一致”问题，2例“心脏支架使用数量超过手术实际需求”情况（多领用支架2枚，价值4.8万元）；部分耗材未按“零库存”管理要求执行，仓库积压过期骨科螺钉5盒（价值1.5万元）。

（四）行风建设方面

通过患者访谈、匿名问卷（回收有效问卷2100份）及内部举报线索梳理，发现：

1.个别医务人员存在“诱导消费”倾向。门诊问卷显示，6.2%的患者反映被推荐购买院外指定药店的“辅助药品”；2.1%的住院患者提