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2025年医疗废物自查报告

为全面落实《医疗废物管理条例》《医疗废物分类目录（2021年版）》及《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规要求，切实加强医疗废物全流程规范管理，防范环境风险与交叉感染，我院于2025年10月15日至11月20日，由院感管理科牵头，联合后勤保障部、护理部、设备科等部门组成专项检查组，对全院医疗废物的分类收集、暂存转运、人员培训、制度执行等环节开展了为期5周的全面自查。现将自查情况报告如下：

一、组织管理体系运行情况

我院严格落实医疗废物管理主体责任，建立了“分管院长-职能部门-科室负责人-具体责任人”四级管理体系。2025年3月，根据最新法规修订了《医疗废物管理制度》《医疗废物分类操作指南》《医疗废物暂存点管理规范》等6项制度，明确了感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物的分类标准、包装要求及交接流程。成立了以分管副院长为组长，院感科主任、后勤保障部主任为副组长，各临床科室护士长、门诊及医技科室负责人为成员的医疗废物管理小组，每月召开1次专题会议，研究解决管理过程中存在的问题。2025年累计召开会议12次，讨论并整改混装、暂存点标识不清等问题17项。

内部督查机制方面，院感科联合后勤保障部每两周开展1次专项检查，检查内容涵盖分类准确性、包装规范性、暂存点环境、转运记录完整性等12项指标，检查结果纳入科室月度质量考核，与绩效挂钩。2025年1-10月累计开展检查42次，下发整改通知书23份，整改完成率100%。同时，设置了医疗废物管理专职监督员2名（院感科1名、后勤保障部1名），负责日常巡查与指导，确保各环节操作规范。

二、分类收集环节执行情况

各科室严格按照《医疗废物分类目录》要求进行分类，感染性废物（使用后的一次性医疗用品、病人血液/体液污染的物品等）使用黄色医疗废物专用包装袋（厚度≥0.05mm，带“医疗废物”警示标识及中文标签），病理性废物（手术切除的人体组织、病理切片后废弃的人体组织等）使用双层黄色包装袋或专用病理性废物周转箱，损伤性废物（针头、缝合针、解剖刀等）使用硬质防刺利器盒（容积3L，带“损伤性废物”标识，装载量不超过3/4），药物性废物（过期/淘汰的药品）单独存放于带锁专柜，化学性废物（废弃的化学试剂、消毒剂等）分类存放于防泄漏容器。

检查发现，95%以上科室能规范分类，重点科室如手术室、急诊科、检验科执行较好。手术室严格执行“双人核对”制度，每台手术后由器械护士与巡回护士共同确认医疗废物分类，2025年1-10月累计分类病理性废物1200袋（约2.4吨）、损伤性废物800盒（约0.8吨），无混装现象；急诊科设置了医疗废物分类指导岗，由高年资护士每日对保洁人员进行现场指导，感染性废物分类准确率达100%；检验科针对实验产生的特殊感染性废物（如HBV、HIV阳性样本相关废物），使用双层包装袋并标注“特殊感染”字样，单独转运至暂存点。

存在的主要问题：①门诊换药室（3个）偶有感染性废物与生活垃圾混装现象（10月检查发现2例），原因为部分实习保洁人员未及时掌握分类标准；②儿科门诊静脉输液区利器盒更换不及时（11月检查发现1个利器盒装载量超过4/5），因午间高峰期护理人员忙于处置患儿，未及时监督保洁更换；③病理科1次将少量废弃化学试剂（福尔马林）混入感染性废物（10月18日检查发现），系新入职技术员操作失误。

三、暂存转运环节规范情况

我院医疗废物暂存点位于院区西北角（远离医疗区、食品加工区及人员活动密集区），面积40㎡，设置有通风换气装置（每小时换气8次）、防鼠/防蚊/防蟑螂设施（挡鼠板高度60cm，纱窗密度≥16目）、地面与墙裙防渗漏处理（环氧地坪，墙裙高度1.5m），配备紫外线消毒灯（30W/㎡）、温湿度监测仪（温度控制在20-28℃，湿度≤70%）、消毒器械（含氯消毒液、喷雾器）及应急物资（防护服、手套、吸附棉、应急收集袋）。暂存点实行双人双锁管理，由后勤保障部2名专职人员负责，每日8:00、16:00进行2次环境消毒（紫外线照射30分钟+1000mg/L含氯消毒液擦拭地面及台面），并做好消毒记录。

转运流程方面，各科室医疗废物每日10:00、16:00由专职转运人员（着工作服、戴手套、口罩）使用专用转运车（密闭、防渗漏、有“医疗废物”标识）收集，与科室责任人现场核对数量、重量（使用电子秤称重，精确到0.1kg）并签字确认，填写《医疗废物交接登记本》（内容包括来源科室、种类、重量、交接时间、交接人）。转运至暂存点后，再次称重并登记，与处置单位（XX市医疗废物集中处置中心，资质编号：XX环许[2023]08号）交接时填写《危险废物转移联单》（一式五联），联单保存完整，目前2025年1-10月联单均已归档，保存于院感科专柜。

检查发现，暂存点环境整洁，标识清晰（