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宫腔球囊填塞知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________诊断：__________

您因__________（简要描述病情，如“产后2小时阴道出血量约800ml，经缩宫素、卡前列素氨丁三醇等药物治疗及子宫按摩后出血未控制”或“因不全流产清宫术后阴道持续出血4小时，出血量约500ml，超声提示宫腔积血，无明显残留”）收入我科。经评估，目前需行“宫腔球囊填塞术”以控制出血。为保障您的知情权利，现向您详细说明本操作的相关信息，请您仔细阅读并理解后签署本同意书。

一、操作目的及适应症

宫腔球囊填塞术是通过向放置于宫腔内的球囊注入液体（通常为生理盐水），利用球囊膨胀产生的机械压力压迫子宫内壁，促进子宫收缩、闭合血窦，从而达到止血目的的一种介入性治疗手段。结合您的当前病情（如“产后出血”“流产后出血”“子宫复旧不良性出血”等），经药物治疗、子宫按摩等保守措施效果不佳，且无明确胎盘残留或需紧急止血的情况下，本操作是控制出血、避免病情恶化（如失血性休克、多器官功能损伤）的有效手段。

具体适应症依据如下：

1.阴道出血量≥500ml（产后出血）或短时间内出血速度＞100ml/小时，经药物（缩宫素、前列腺素类药物等）、子宫按摩等常规止血措施无效；

2.超声或妇科检查排除胎盘、胎膜残留（或已清除残留但仍有活动性出血）；

3.生命体征相对平稳（血压≥90/60mmHg，心率≤120次/分，无严重意识障碍），无立即手术切除子宫的指征；

4.凝血功能基本正常（如血小板＞50×10?/L，纤维蛋白原＞1.5g/L，PT/APTT未超过正常上限1.5倍），或已通过输注血小板、冷沉淀等纠正至可耐受操作的范围。

二、操作禁忌症

尽管本操作安全性较高，但以下情况可能增加风险或导致操作失败，需特别注意：

绝对禁忌症：

1.子宫破裂（经超声或术中探查证实子宫肌层全层断裂，裂口延伸至宫颈内口以上）；

2.严重凝血功能障碍未纠正（如DIC活动期，纤维蛋白原＜1.0g/L，PT/APTT延长＞正常上限2倍）；

3.宫腔或盆腔急性化脓性感染（如体温＞38.5℃，血常规提示白细胞＞15×10?/L伴核左移，阴道分泌物脓性伴臭味）；

4.宫颈严重狭窄或闭锁（无法通过球囊导管，强行操作可能导致宫颈撕裂）。

相对禁忌症：

1.子宫畸形（如纵隔子宫、双角子宫），可能导致球囊无法均匀压迫；

2.既往子宫手术史（如剖宫产、子宫肌瘤剔除术），子宫瘢痕处可能因球囊压力出现穿孔风险；

3.合并严重心血管疾病（如心功能Ⅲ级以上），球囊充盈可能因回心血量增加诱发心衰；

4.对球囊材料（如乳胶）过敏（需更换非乳胶材质球囊）。

若您存在上述情况，医生将提前与您沟通并评估操作风险；若术中发现禁忌情况，可能终止操作并调整治疗方案。

三、操作过程及时间

本操作拟在__________（如“产房”“手术室”“病房”）进行，预计耗时约20-30分钟，具体步骤如下：

1.术前准备：

-核对您的姓名、住院号等信息，确认无操作禁忌；

-监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度）并记录，建立静脉通路；

-外阴、阴道常规消毒（使用碘伏溶液），铺无菌孔巾；

-经阴道放置阴道窥器暴露宫颈，再次消毒宫颈及宫颈管；

-选择合适型号的宫腔球囊（常用Foley导尿管改制球囊或专用宫腔填塞球囊，球囊容量通常为300-500ml），检查球囊完整性（注入10ml生理盐水观察有无漏液）。

2.球囊放置与充盈：

-使用宫颈钳夹持宫颈前唇，轻轻向外牵拉以暴露宫颈管；

-经宫颈管缓慢插入球囊导管至宫腔底部（插入深度约为子宫长度，可参考产前超声测量的子宫长度或经腹触诊估计）；

-确认球囊完全进入宫腔后（可通过导管刻度或超声辅助判断），向球囊内缓慢注入生理盐水（建议使用温生理盐水，减少冷刺激引起的子宫痉挛），注入量根据子宫大小调整（通常200-500ml），以球囊膨胀后紧密贴附宫腔内壁、阴道无活动性出血为目标；

-充盈过程中密切观察您的主诉（如腹痛、腹胀）及生命体征变化，若出现剧烈疼痛或血压下降，立即停止注液并排查原因（如球囊部分脱出宫颈、子宫穿孔）。

3.术后观察与固定：

-球囊充盈后，轻拉导管至有阻力感（确认球囊已卡在宫颈内口上方），用无菌纱布包裹导管末端并固定于大腿内侧（避免导管滑动）；

-记录球囊注入液体量（如“注入生理盐水350ml，球囊内保留350ml”），标记导管