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股骨粗隆间骨折护理查房范文

病例汇报

患者张某某，女，76岁，因“左髋部外伤后疼痛、活动受限3小时”于2024年3月15日10:00收入我科。患者3小时前在家中如厕时滑倒，左侧臀部着地，当即感左髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，无昏迷、呕吐，无肢体麻木或抽搐。家属急送我院急诊，行骨盆正位X线检查提示“左股骨粗隆间粉碎性骨折（AO分型31-A3.2型）”，急诊以“左股骨粗隆间骨折”收入院。患者自受伤以来，精神紧张，未进食，未解大小便。

既往史：高血压病史10年，规律口服“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/70-80mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖波动在6.0-7.5mmol/L；否认冠心病、脑梗死病史，无药物过敏史。

个人史：退休教师，居住环境为老式住宅（无电梯，卫生间无扶手），平素生活自理，日常活动以买菜、散步为主；无吸烟、饮酒史。

家族史：父母已故（死因不详），兄妹体健，无家族性遗传病史。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP145/85mmHg；神志清楚，痛苦面容，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；左下肢呈外旋短缩畸形（外旋约60°，较右下肢短缩约2cm），左髋部肿胀明显，局部压痛（+），轴向叩击痛（+），左髋关节活动受限，左下肢皮肤感觉正常，足背动脉搏动可触及，肢端皮温正常。

辅助检查：急诊血常规：WBC10.2×10?/L，NEUT%82.3%；Hb125g/L；PLT280×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，D-二聚体0.8μg/mL；空腹血糖7.2mmol/L；肝肾功能、电解质未见明显异常；骨盆X线（2024-03-15）：左股骨粗隆间可见多条骨折线，骨折端分离、移位，大粗隆粉碎，小粗隆撕脱，符合AO31-A3.2型骨折；心电图：窦性心律，正常心电图；下肢血管超声：双下肢深静脉未见血栓。

治疗经过：入院后予一级护理，禁食水（拟急诊手术），左下肢皮牵引（重量3kg）制动，复方氯化钠500mL静滴补液，酮咯酸氨丁三醇30mg肌注镇痛；请内分泌科会诊调整血糖（改为胰岛素皮下注射，三餐前门冬胰岛素4U，睡前地特胰岛素8U）；完善术前准备（备血、交叉配血、肺功能检查），于15:00在腰硬联合麻醉下行“左股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术”，手术历时55分钟，术中出血约80mL，未输血，术后安返病房。

护理评估

一、术后即刻评估（返回病房30分钟）

生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/80mmHg；SPO?98%（鼻导管吸氧2L/min）；意识清楚，诉切口疼痛（NRS评分5分）；切口敷料干燥，无渗血渗液；左下肢外展中立位，足背动脉搏动（++），肢端皮温正常，足趾活动及感觉正常；引流管（左髋部）通畅，引流液为淡红色血性液体，30分钟引流量约20mL；留置导尿管通畅，尿液清亮，色淡黄。

二、术后24小时评估

生命体征平稳，T37.1℃，P72次/分，R16次/分，BP130/75mmHg；SPO?98%（停氧后）；切口疼痛NRS评分3分（静息时），活动时4分；切口敷料干燥，引流管于术后20小时拔除（总引流量约80mL）；左下肢肿胀较前减轻（髌骨上10cm周径：左侧45cm，右侧42cm；髌骨下10cm周径：左侧36cm，右侧34cm），皮肤无水疱、压痕；足背动脉搏动（++），足趾活动灵活，感觉正常；导尿管于术后24小时拔除，自行排尿通畅；空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L；患者精神状态较前好转，但仍担忧“能否恢复行走”“是否会留下后遗症”，夜间睡眠5小时（需口服艾司唑仑1mg辅助）；家属（儿子、儿媳）陪伴，对疾病知识了解较少，主要依赖医护指导。

三、并发症风险评估

1.深静脉血栓（DVT）：Caprini评分：年龄＞70岁（1分）、大手术（2分）、下肢骨折（3分）、糖尿病（1分）、制动（2分），总分9分（极高危）；已予低分子肝素钠4000Uqd皮下注射，气压治疗bid（每次30分钟），指导踝泵运动q2h（清醒时）。

2.压疮：Braden评分：感觉（3分）、潮湿（3分）、活动（2分）、移动（2分）、营养（3分）、摩擦力/剪切力（2分），总分15分（轻度风险）；已予气垫床，每2小时翻身1次（轴线翻身），保持床单位干燥平整。

3.肺部感染：Murray评分：年龄＞65岁（1分）、长期卧床（1分），总分2分（低风险）；已指导有效咳嗽、深呼吸训练q2h，