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胸痛鉴别诊断及主动脉综合征的诊治

胸痛的临床意义胸痛(chestpain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛胸痛原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院就诊的患者十分常见临床上超过30种以上的疾病可有胸痛表现

胸痛常见的病因1、胸壁疾病皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎等2、胸腔脏器疾病心绞痛；急性心肌梗死；急性主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；急性肺炎；自发性气胸；急性肺动脉栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患（包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等）3、腹部脏器疾病膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸痛，常向右肩部放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩部放射4、其它：肩关节及其周围组织疾病等

急性胸痛诊断思路病史采集、体格检查、实验室检查、辅助检查（ECG、胸片、胸部CT、MRI等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性胸痛危险度评估

体格检查血压：降低或升高、是否对称皮肤：皮肤苍白、多汗心肺：心脏杂音、心包摩擦音、呼吸异常、异常呼吸音血管：颈静脉怒张、脉搏减弱或对称神经系统：意识、肢体感觉运动等

胸痛的特点与疾病胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如急性主动脉夹层、自发性气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常：低血压和／或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性（心包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞、急性主动脉夹层等）

胸痛的特点与疾病胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE胸痛向单或双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI胸痛伴乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血、心脏骤停：PE突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到疼痛高峰、脉搏或血压不对称：AAD

胸痛的特点与疾病胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌

辅助检查必查：心电图（有研究显示，记录一份12导联心电图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达85%）有目的检查：B超、胸片、CT、MRI等

危及生命的胸痛心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死)非心源性疼痛：急性主动脉综合征、急性肺栓塞、张力性气胸

急性冠脉综合征（ACS）特点胸痛部位放射部位胸痛性质持续时间诱发因素缓解因素伴随症状

肺栓塞（PE）症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏骤停等。危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史等。心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重表现。

自发性气胸胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。危险因素：有吸烟、慢性阻塞性肺病、肺大泡、基础肺病史和突发气压改变等。症状：胸痛和呼吸困难，后者可能更严重。查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音胸片：立位片可明确诊断。

急性主动脉综合征（AAS）急性主动脉综合征（AAS）又称急性胸痛综合征，是根据主动脉病理学研究现状所提出的一组新的、有相似临床症状（主动脉性疼痛---发病急骤、剧烈、呈撕裂样的疼痛）的主动脉疾病综合征。临床上包括以下几种疾病：急性主动脉夹层（ＡＡＤ）主动脉壁内血肿（ＩＭＨ）穿透性粥样硬化性主动脉溃疡（ＰＡＵ）

急性主动脉夹层（AAD）危险因素：老年、动脉粥样硬化、长期高血压、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、妊娠等高度怀疑：突发胸痛，开始即达到疼痛高峰，疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背部、肩胛、腹部

急性胸痛合并以下表现时

应高度警惕AAD低血压、休克晕厥神经系统症状脉搏减弱或缺失主动脉瓣杂音颈动脉、锁骨下听诊区杂音

其他易合并的临床表现

主动脉瓣关闭不全突发主动脉反流是Ａ型AAD常见并发症目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累，或撕裂的内膜片突入左室流出道所致易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全

其他易合并的临床表现急性心肌梗塞冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见。这种情况可能掩盖AAD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达80%，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AAD

其他易合并的临床表现神经系统病变晕厥、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等易误诊为脑血管意外。发病机制：无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外。夹层动脉瘤阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口，或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支，引