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【自查报告】2025年定寨卫生院自查报告（3篇）

2025年定寨卫生院自查报告（一）

在过去的2025年，定寨卫生院始终秉持“以患者为中心，以质量为核心”的服务理念，致力于为辖区居民提供优质、高效、安全的医疗卫生服务。为进一步提升我院的医疗服务水平，规范医疗行为，保障医疗安全，我院依据相关法律法规和卫生行政部门的要求，对各项工作进行了全面、深入的自查自纠，现将自查情况报告如下：

一、医院基本情况

定寨卫生院位于[具体地址]，占地面积[X]平方米，建筑面积[X]平方米。我院现有职工[X]人，其中卫生技术人员[X]人，包括执业医师[X]人，执业助理医师[X]人，注册护士[X]人，药剂人员[X]人，检验人员[X]人，影像人员[X]人。设置有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、急诊科、预防保健科等临床科室，以及药房、检验科、放射科、超声科等医技科室。开放床位[X]张，年门诊量约[X]人次，住院量约[X]人次。

二、自查工作开展情况

为确保自查工作取得实效，我院成立了以院长为组长的自查自纠工作领导小组，制定了详细的自查方案，明确了自查内容、方法和步骤。各科室按照自查方案的要求，认真开展自查自纠工作，对发现的问题进行了及时整改。同时，我院还组织全体职工学习了相关法律法规和规章制度，提高了职工的法律意识和责任意识。

三、自查发现的问题及整改措施

（一）医疗质量管理方面

1.病历书写质量有待提高

部分病历存在书写不规范、记录不完整、错别字等问题。如有的病历首页信息填写不全，病程记录内容简单，缺乏对病情变化的分析和处理措施；手术记录描述不准确，手术步骤记录不详细；护理记录与医生记录不一致等。

整改措施：加强病历书写培训，定期组织病历书写规范讲座和案例分析，提高医务人员的病历书写水平。建立病历质量监控小组，定期对病历进行检查和点评，对存在问题的病历及时反馈给主管医生，并督促其进行整改。对病历书写质量较差的医生进行批评教育和经济处罚。

2.核心制度执行不到位

在日常工作中，个别科室存在核心制度执行不严格的情况。如三级查房制度落实不够，上级医师查房记录不及时、不详细；会诊制度执行不规范，会诊申请单填写不完整，会诊意见不明确；手术分级管理制度执行不严，存在越级手术的现象；危急值报告制度落实不到位，部分危急值未及时报告和处理。

整改措施：加强核心制度的学习和培训，使医务人员深刻理解核心制度的重要性和具体要求。建立核心制度执行监督机制，定期对各科室核心制度的执行情况进行检查和考核，对执行不到位的科室和个人进行通报批评和经济处罚。加强对手术分级管理的监督，严格执行手术审批制度，杜绝越级手术现象的发生。完善危急值报告流程，明确危急值报告的范围、程序和责任，确保危急值能够及时、准确地报告和处理。

3.医疗技术水平有待提升

我院部分医务人员的业务水平和专业技能相对较低，对一些疑难病症的诊断和治疗能力不足。特别是在新技术、新项目的开展方面，存在一定的滞后性。

整改措施：加强人才培养和引进，制定人才培养计划，选派业务骨干到上级医院进修学习，邀请上级医院的专家来我院讲学和指导。鼓励医务人员开展新技术、新项目，对开展新技术、新项目的科室和个人给予一定的奖励。加强与上级医院的合作，建立远程医疗会诊系统，提高我院的医疗技术水平。

（二）药事管理方面

1.药品采购和储存管理不规范

药品采购计划不够科学合理，存在药品积压和短缺的现象。药品储存条件不符合要求，部分药品未按照规定的温度、湿度进行储存，导致药品质量受到影响。

整改措施：加强药品采购管理，根据临床用药需求和药品使用情况，制定科学合理的药品采购计划。建立药品库存预警机制，及时调整药品采购数量，避免药品积压和短缺。改善药品储存条件，配备必要的冷藏设备和温湿度监测设备，确保药品储存符合规定的要求。定期对药品进行盘点和检查，对过期、变质的药品及时进行处理。

2.处方点评工作开展不深入

处方点评工作虽然已经开展，但存在点评不及时、点评结果反馈不及时等问题。部分处方存在用药不合理的情况，如抗菌药物滥用、联合用药不合理、用药剂量不准确等。

整改措施：加强处方点评工作的管理，明确处方点评的人员和职责，定期对处方进行点评。建立处方点评结果反馈机制，及时将点评结果反馈给处方医生，并督促其进行整改。加强对医务人员的用药知识培训，提高医务人员的合理用药水平。对用药不合理的处方医生进行批评教育和经济处罚。

3.药品不良反应监测工作薄弱

药品不良反应监测工作开展不够积极主动，部分医务人员对药品不良反应监测的重要性认识不足，存在漏报、不报的现象。

整改措施：加强药品不良反应监测工作的宣传和培训，提高医务人员对药品不良反应监测的认识和重视程度。建立药品不良反应监测报告制度，明确报告的范围、程序和责任，鼓励医务人员积极报告药品不良反应。定