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医院统方管理制度

为规范医院统方行为，保障医疗数据安全，防范数据滥用风险，维护医疗秩序和患者权益，结合国家相关法律法规及医院实际管理需求，制定本制度。本制度所称统方，指通过医院信息系统对药品、耗材、诊疗项目、检查检验等医疗资源使用数据进行统计、查询、导出的行为，包括但不限于按科室、医师、时间、项目类别等维度的统计分析。统方数据涉及医疗质量评价、合理用药监管、成本核算等核心业务，需严格规范全流程管理，确保数据采集、处理、使用的合法性、准确性和安全性。

一、管理组织与职责

医院设立统方管理工作组，由分管信息化工作的院领导担任组长，成员包括信息中心、医务科、药学部、审计科、纪检监察室主要负责人。工作组统筹协调统方管理工作，负责制定统方规则、审批特殊统方需求、监督制度执行、处理违规事件。

信息中心作为技术管理部门，负责统方系统的开发、维护与权限配置，建立统方操作日志数据库，对统方行为实施技术监控；医务科、药学部、护理部等业务部门负责审核本领域统方申请的合理性，监督数据使用范围；审计科负责定期对统方数据流向、使用合规性进行审计；纪检监察室负责对违规统方行为进行调查处理。

各临床、医技科室指定1名数据管理员（由科室质控员兼任），负责本科室统方申请的初步审核与数据接收，确保数据仅用于科室业务分析，不得外传。

二、权限管理

统方权限实行分级分类管理，根据岗位职能划分为决策层、管理层、执行层三类权限：

决策层权限（院领导）：可查询全院性医疗资源使用数据，用于医院运营决策，权限由统方管理工作组直接配置，无需额外申请；

管理层权限（职能部门负责人）：可查询分管领域数据（如医务科查询诊疗项目数据、药学部查询药品使用数据），权限需经分管院领导审批后由信息中心配置；

执行层权限（科室数据管理员、临床医师）：仅可查询本科室或本人诊疗相关数据，权限由科室负责人审核、医务科备案后配置。

统方权限申请需填写《统方权限申请表》，注明申请人姓名、岗位、权限类型、数据范围、使用目的。信息中心收到审批通过的申请表后，需在2个工作日内完成权限配置，并记录配置时间、操作人。权限有效期原则上不超过1年，到期前15个工作日需重新申请；因岗位调整或离职的，原权限需在3个工作日内注销。

三、统方操作流程

（一）申请与审核

常规统方需求（如科室月度药品使用统计）由科室数据管理员通过医院OA系统提交《统方申请表》，注明统计维度（如“202X年X月X科医师A开具的抗生素类药品数量及金额”）、数据用途（如“科室合理用药分析”）、输出格式（Excel/PDF）。特殊统方需求（如跨科室数据统计、年度趋势分析）需经分管业务部门负责人（如医务科科长）签字确认后提交。

审核分为业务审核与技术审核：业务审核由申请事项对应的主管部门（如药品统方由药学部审核）负责，重点核查数据用途是否符合医疗质量改进、合理用药监管等正当需求，是否存在超范围查询风险；技术审核由信息中心负责，核查统计维度是否符合系统功能限制（如禁止按药品供应商维度统计），输出格式是否符合数据安全要求（如PDF需加密、Excel禁止包含患者隐私字段）。审核时限为3个工作日，未通过的需书面说明理由。

（二）执行与记录

统方操作由信息中心指定2名技术人员共同完成：1名负责系统操作，1名负责现场监督。操作前需核对申请单与实际需求一致性，确认无误后登录专用统方账号（与个人办公账号分离），启用系统自动日志功能（记录操作时间、账号、查询条件、导出数据量）。严禁使用个人账号执行统方，严禁通过非授权终端（如私人电脑）访问统方系统。

数据导出需采用加密存储介质（如医院专用U盘），导出后由监督人员当场校验数据完整性（如核对行数、关键数值），并在《统方执行记录表》签字确认。纸质版数据需通过医院文印室专用打印机输出，打印记录同步留存。

（三）反馈与归档

统方结果需在审核通过后5个工作日内反馈至申请科室，电子版通过医院内部加密邮箱发送（需设置72小时过期密码），纸质版由科室数据管理员签收。接收人需在《统方数据签收单》签字，注明接收时间、数据用途承诺（如“仅限本科室内部分析，不对外传播”）。

统方全流程记录（包括申请表、审核意见、操作日志、签收单）由信息中心整理后，按“一类数据”标准归档保存，保存期限为10年。电子档案需定期备份至离线存储设备，纸质档案存放于医院保密档案室，严禁外借。

四、数据安全与保密

统方系统需部署于医院内网物理隔离区域，采用访问控制、角色权限、动态口令等多重认证机制。关键数据字段（如患者姓名、身份证号）需脱敏处理（替换为“”或随机编号），药品、耗材名称仅保留通用名，禁止显示商品名或供应商信息。系统日志需完整记录每次查询的IP地址、账号、时间、查询条件、导出数据量，日志保存期限不少于5年，未经统方管理