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疫苗接种之情同意书

疫苗接种是预防和控制传染病最经济、最有效的手段之一。为保障您的健康权益，在您决定接种疫苗前，请务必仔细阅读以下内容，充分了解疫苗的相关信息、接种禁忌、可能发生的不良反应及注意事项。如您有任何疑问，请及时向接种医生咨询，待完全理解并确认无异议后，再签署本知情同意书。

一、疫苗基本信息

本次接种的疫苗为[疫苗通用名称]（以下简称“本疫苗”），属于[一类/二类]疫苗，由[XX生物制品有限公司]生产（生产批号：[XXXX]，有效期至：[XXXX年XX月]）。本疫苗主要用于预防[XX疾病]，该疾病是由[XX病原体]引起的急性/慢性传染病，主要通过[呼吸道传播/血液传播/母婴传播等]途径传播，临床表现为[发热、皮疹、咳嗽、乏力等具体症状]，严重者可导致[肺炎、脑炎、肝肾功能损伤等并发症]，甚至危及生命。

本疫苗的主要成分为[抗原成分，如灭活的XX病毒/重组XX蛋白/多糖结合物等]，辅料包括[氯化钠、磷酸氢二钠、氢氧化铝等具体成分]。疫苗通过刺激机体免疫系统产生特异性抗体和记忆细胞，当机体再次接触[XX病原体]时，可快速启动免疫应答，有效预防疾病发生。根据国家免疫规划和相关技术指南，本疫苗的推荐免疫程序为[基础免疫XX剂次，剂次间隔XX天/月；加强免疫XX剂次，于XX年龄阶段接种]。

二、接种者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

居住地址：__________联系方式：__________（仅用于接种后健康随访）

三、接种前需确认的健康状况

为确保接种安全，接种医生将对您的健康状况进行评估。请您如实告知以下信息（若有以下情况之一，可能不适合接种或需暂缓接种）：

1.绝对禁忌（存在以下情况时禁止接种）：

-对本疫苗的任何成分（包括辅料、制备工艺中使用的物质）过敏，或曾接种本疫苗后发生过严重过敏反应（如过敏性休克、喉头水肿、呼吸困难等）；

-患未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病（如横贯性脊髓炎、格林-巴利综合征、脱髓鞘疾病等）；

-正在发热（体温≥37.3℃），或患急性疾病（如感冒急性期、肺炎、急性胃肠炎等）、慢性疾病急性发作期（如哮喘急性发作、类风湿关节炎活动期、糖尿病酮症酸中毒等）；

-免疫功能缺陷或免疫抑制状态（如恶性肿瘤患者、接受放化疗者、长期使用免疫抑制剂者、HIV感染者CD4+T淋巴细胞计数＜200个/μL等）；

-妊娠期女性（若为哺乳期女性，需评估接种收益与风险后决定）。

2.相对禁忌（存在以下情况时需暂缓接种，待病情稳定后再评估）：

-轻度上呼吸道感染（如普通感冒）且无发热；

-慢性疾病稳定期（如高血压控制在正常范围、糖尿病血糖控制达标、甲状腺功能亢进症药物控制稳定等）；

-近期使用过免疫球蛋白或血液制品（需间隔≥3个月再接种，具体以疫苗说明书为准）。

若您存在上述未提及的健康问题（如自身免疫性疾病、慢性肝肾疾病等），或正在服用特定药物（如激素类药物、生物制剂等），请务必主动告知接种医生，由医生综合评估后决定是否适合接种。

四、疫苗的有效性与局限性

本疫苗的保护效力已通过严格的临床试验验证。根据Ⅲ期临床试验数据，在完成全程免疫后[XX]个月内，对[XX疾病]的保护率可达[XX%]（具体数据以疫苗说明书为准）。然而，疫苗的保护效果并非100%，受个体差异（如年龄、免疫功能、基础疾病等）、疫苗接种时机（如暴露前/暴露后接种）、病原体变异等因素影响，少数人接种后可能无法产生足够的保护性抗体，仍有感染疾病的风险。

此外，疫苗主要预防[XX疾病]的典型症状和重症发生，但对[非典型感染、无症状感染]的保护作用可能有限。因此，即使接种了疫苗，仍需保持良好的个人卫生习惯（如勤洗手、戴口罩、避免接触感染者等），并定期进行疾病筛查（如有相关流行病学史）。

五、可能发生的不良反应及应对措施

疫苗作为生物制品，接种后可能引起不良反应。根据疫苗上市前临床试验数据和上市后监测结果，不良反应可分为一般反应和异常反应，具体如下：

1.一般反应（常见，多为轻至中度，可自行缓解）：

-局部反应：接种部位红肿、疼痛、硬结，直径多＜5cm，通常在接种后24-48小时内出现，3-5天内自行消退。

-全身反应：低热（体温＜38.5℃）、乏力、头痛、肌肉酸痛、食欲减退等，一般持续1-2天可自行缓解。

2.异常反应（罕见，需及时就医）：

-过敏反应：包括皮疹（如荨麻疹）、血管神经性水肿（如眼睑/口唇肿胀）、喉头水肿、呼吸困难、过敏性休克等，多发生在