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脑血栓重症护理措施

一、病情监测与生命体征管理

脑血栓重症患者的病情变化迅速，实时、精准的监测是预防并发症、调整治疗方案的核心依据。护理人员需建立24小时动态监测体系，重点关注以下维度：

（一）神经系统功能监测

意识状态评估：采用GCS（格拉斯哥昏迷量表）每1-2小时评分1次，记录睁眼反应、语言反应及运动反应的变化。若患者出现烦躁不安、嗜睡加深或昏迷程度加重（如GCS评分下降≥2分），需立即报告医生，警惕脑水肿或脑疝风险。

瞳孔观察：每30分钟至1小时观察瞳孔大小、形状、对光反射，若出现双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示颅内压增高或脑疝形成，需紧急处理。

肢体功能与肌力监测：每日评估四肢肌力（采用0-5级分级法）、肌张力及感觉功能，记录瘫痪肢体的活动范围、有无抽搐或不自主运动。若患侧肢体突然出现疼痛、肿胀或肌力下降，需排查深静脉血栓或继发性出血。

（二）生命体征与内环境监测

血压管理：脑血栓急性期患者血压需严格控制在合理范围（一般收缩压＜180mmHg、舒张压＜105mmHg），避免血压过高加重脑水肿，或过低导致脑灌注不足。采用无创血压监测仪每30分钟至1小时测量1次，必要时行有创动脉血压监测，根据医嘱使用静脉降压药物（如乌拉地尔、尼卡地平），并记录用药后血压变化。

呼吸与血氧监测：保持呼吸道通畅，常规监测血氧饱和度（SpO?），维持SpO?≥94%。若患者出现呼吸急促（＞30次/分）、浅慢或节律不规则，需立即行血气分析，排查呼吸衰竭或肺栓塞。对于昏迷患者，需定时（每2小时）翻身、拍背，必要时吸痰，预防肺部感染。

体温与血糖控制：发热患者需每4小时测量体温，采用物理降温（如冰袋、温水擦浴）或药物降温（如对乙酰氨基酚），避免高热加重脑代谢负担；血糖需控制在7.8-10.0mmol/L，每6小时监测1次，高血糖者遵医嘱使用胰岛素，低血糖者及时补充葡萄糖。

二、并发症预防与护理

脑血栓重症患者因长期卧床、神经功能障碍等，易发生多种并发症，其中肺部感染、深静脉血栓、压疮是三大致死性并发症，需重点预防。

（一）肺部感染的预防

体位管理：对于意识障碍或吞咽困难患者，抬高床头30°-45°，采用半坐卧位或侧卧位，避免仰卧位时胃内容物反流误吸。

呼吸道护理：每2小时翻身、拍背1次，使用振动排痰仪辅助排痰；每日行口腔护理2次，选用氯己定漱口液，减少口腔细菌定植；对于气管插管或气管切开患者，严格执行无菌操作，每日更换呼吸机管道及湿化器，吸痰时遵循“无菌、快速、轻柔”原则，避免气道黏膜损伤。

早期活动：病情稳定后（如生命体征平稳、神经功能无进展性恶化），协助患者进行被动肢体运动（如关节屈伸、翻身），每日2-3次，每次15-20分钟，促进肺扩张，减少坠积性肺炎风险。

（二）深静脉血栓（DVT）的预防

物理预防：对于无出血风险的患者，使用间歇充气加压装置（IPC）或梯度压力弹力袜，每日穿戴18-20小时，促进下肢静脉回流；避免在下肢静脉穿刺或输液，尤其是瘫痪侧肢体。

药物预防：遵医嘱使用低分子肝素或普通肝素皮下注射，每日1-2次，用药期间监测凝血功能（如APTT、INR），避免出血倾向。

症状观察：每日观察下肢皮肤温度、颜色、肿胀程度，测量双侧大腿周径（髌骨上缘15cm处）和小腿周径（髌骨下缘10cm处），若周径差＞2cm或出现疼痛、压痛，需立即行下肢血管超声检查，排查DVT。

（三）压疮的预防

体位护理：每2小时翻身1次，避免局部皮肤长期受压；使用气垫床或减压床垫，在骨隆突处（如骶尾部、髋部、足跟）放置软枕或泡沫垫，减少压力集中。

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性清洁剂；对于大小便失禁患者，及时更换尿布或床单，使用皮肤保护剂（如氧化锌软膏），预防皮肤浸渍。

营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时通过鼻饲或静脉营养补充白蛋白、氨基酸，维持血清白蛋白＞35g/L，增强皮肤抵抗力。

三、基础护理与生活支持

基础护理是保障患者舒适度、预防感染的基础，需做到精细化、个性化。

（一）饮食护理

吞咽功能评估：入院后24小时内完成洼田饮水试验，评估吞咽功能。对于吞咽功能正常者，给予流质或半流质饮食（如米汤、蛋羹、蔬菜泥），避免粗糙、坚硬食物；对于吞咽困难或误吸风险高者，尽早留置胃管，给予肠内营养支持。

鼻饲护理：鼻饲前确认胃管位置（通过回抽胃液、听气过水声或X线检查），每次鼻饲量＜200ml，温度控制在38-40℃，鼻饲后保持半坐卧位30分钟，避免反流；每日更换鼻饲液容器，每周更换胃管1次（聚氨酯胃管可每4周更换）。

营养评估：每周测量体重1次，监测血清白蛋白、血红蛋白等指标，根据营养状况调整饮食方案，确保每日热量摄入≥30kcal/kg，蛋白质≥1.2g/kg。

（二）排泄护理

尿失禁护理：对于尿失禁患者，男性可使用