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医院感染管理及控制实施方案

一、总则

医院感染管理是保障医疗安全、提升医疗质量的核心环节，直接关系到患者的康复、医务人员的职业健康以及医院的整体声誉。为有效预防和控制医院感染，降低感染风险，特制定本实施方案。本方案旨在建立健全医院感染管理体系，明确各部门及人员职责，规范操作流程，强化监测预警，持续改进医院感染管理水平，为患者提供安全、优质的医疗服务。

本方案适用于医院所有科室、部门以及在院工作的全体人员，包括医务人员、行政后勤人员、进修实习人员及其他相关人员。所有人员均有义务严格遵守本方案的各项规定，并积极参与医院感染的预防与控制工作。

二、组织管理体系与职责

（一）医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染管理工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、各临床科室及重点部门负责人等。其主要职责为：审议医院感染管理相关规章制度和工作计划；协调解决医院感染管理工作中的重大问题；组织开展医院感染管理的宣传教育和培训；监督检查各项防控措施的落实情况。

（二）医院感染管理部门

医院感染管理部门（以下简称院感科）是具体负责医院感染预防与控制工作的职能部门。其职责包括：拟定医院感染管理工作计划和相关制度，并组织实施；开展医院感染监测，收集、分析、反馈感染数据，及时发现和控制感染暴发；对全院各科室的医院感染管理工作进行技术指导和监督检查；组织开展医院感染知识的培训与考核；参与特殊病原体感染患者的诊疗方案制定与防控措施落实；对消毒药械、一次性使用医疗用品的购入、储存和使用进行监督管理。

（三）科室医院感染管理小组

各临床、医技科室应成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室院感监控医师、监控护士组成。科室感染管理小组负责本科室医院感染管理的日常工作，包括：组织学习并执行医院感染管理的各项规章制度；落实本科室重点环节的感染防控措施；开展本科室的医院感染监测与报告；发现疑似或确诊医院感染暴发时，立即报告院感科并协助调查处理；组织本科室人员进行医院感染知识的学习和培训。

（四）医务人员职责

全体医务人员是医院感染预防与控制的直接执行者和参与者，应严格遵守无菌技术操作规程、手卫生规范等各项感染防控要求；正确使用防护用品；主动学习医院感染相关知识，掌握本专业领域的感染防控技能；发现医院感染病例或隐患时，及时上报并采取相应控制措施。

三、重点环节与措施

（一）手卫生管理

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。各科室应配备合格的手卫生设施，包括流动水洗手池、速干手消毒剂、干手用品等，并确保其便捷可用。医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后等情况下，必须严格按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。院感科应加强对手卫生的宣传、培训和督导，定期开展手卫生依从性监测，并将监测结果纳入科室和个人绩效考核。

（二）清洁、消毒与灭菌管理

严格执行清洁、消毒、灭菌制度。根据医疗器械、器具和物品的风险等级，选择适宜的消毒或灭菌方法。对高度危险性物品必须达到灭菌水平，中度危险性物品达到消毒水平，低度危险性物品达到清洁水平。加强对消毒灭菌效果的监测，确保消毒灭菌设备性能完好，消毒剂浓度符合要求，灭菌过程规范有效。环境表面清洁与消毒应遵循“先清洁、后消毒”的原则，对高频接触表面应增加清洁消毒频次。

（三）医疗废物管理

医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运和处置必须严格遵守国家及地方相关法律法规。医疗废物应分类放置于专用容器内，并有明显的警示标识。禁止将医疗废物混入生活垃圾或随意丢弃。医疗废物转运人员应做好个人防护，转运工具应密闭，转运过程中避免泄露。医疗废物暂存点应符合规定要求，由有资质的单位定期收运和处置，并做好登记记录。

（四）重点部门感染管理

手术室、ICU、新生儿病房、血液净化中心、内镜中心、消毒供应中心等重点部门是医院感染防控的重中之重。应根据各部门的特点，制定针对性的感染防控措施。例如，手术室应严格控制人员出入，执行严格的无菌技术操作和空气净化管理；ICU应加强对多重耐药菌感染患者的隔离与管理，强化呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染等医院感染的预防；消毒供应中心应严格执行清洗、消毒、灭菌操作流程，确保复用医疗器械的安全。

（五）抗菌药物合理使用

合理使用抗菌药物是控制细菌耐药性、减少医院感染的重要手段。应建立健全抗菌药物临床应用管理制度，加强抗菌药物临床应用的分级管理和点评。医务人员应严格掌握抗菌药物的使用指征，根据病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物，避免滥用和过度使用。定期开展抗菌药物使用情况监测与评估，促进抗菌药物的合理应用。

（六）职业暴露防护

医务人员在工作中可能面临血源性传播疾病等职业暴露风险。医院应为医务人员提供合