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医保应急处置预案管理制度

一、总则

（一）目的

为有效应对医保工作中可能出现的各类突发事件，确保医保基金安全，保障参保人员的合法权益，维护医保服务秩序和社会稳定，结合本单位实际情况，特制定本。

（二）适用范围

本制度适用于在医保业务经办过程中，包括但不限于医保信息系统故障、医保基金安全危机、大规模参保群体投诉等可能影响医保正常运行和参保人员权益的突发事件的应急处置。

（三）应急处置原则

1.快速反应原则：在突发事件发生后，立即启动应急响应机制，迅速采取行动，确保在最短时间内控制事态发展。

2.以人为本原则：始终将参保人员的生命健康和合法权益放在首位，最大限度地减少突发事件对参保人员的不利影响。

3.依法处置原则：严格按照国家和地方有关医保法律法规、政策规定进行应急处置，确保处置措施合法、合规。

4.协同联动原则：加强与医保管理部门、医疗机构、金融机构等相关单位的沟通与协作，形成应急处置合力。

5.科学决策原则：运用科学的方法和技术手段，对突发事件进行准确评估和分析，制定科学合理的应急处置方案。

二、组织架构与职责

（一）应急指挥中心

成立医保应急指挥中心，由单位主要负责人任总指挥，分管领导任副总指挥，各相关部门负责人为成员。应急指挥中心是医保应急处置的最高决策机构，负责全面领导和指挥医保突发事件的应急处置工作。其主要职责包括：

1.制定和修订医保应急处置预案管理制度。

2.决定启动和终止医保应急响应。

3.协调各部门之间的应急处置工作，调配应急资源。

4.向上级主管部门报告突发事件的处置情况，接受上级的指导和监督。

（二）应急工作小组

根据应急处置工作的需要，设立以下应急工作小组：

1.信息保障组

由信息部门人员组成，组长由信息部门负责人担任。主要职责是：

-负责医保信息系统的日常监测和维护，及时发现和报告信息系统故障隐患。

-在突发事件发生时，迅速组织技术人员对信息系统进行抢修和恢复，保障医保信息系统的正常运行。

-与医保信息系统供应商保持密切联系，及时获取技术支持和服务。

2.基金安全组

由财务、审计等部门人员组成，组长由财务部门负责人担任。主要职责是：

-负责医保基金的日常监管和风险评估，及时发现和报告基金安全隐患。

-在突发事件发生时，迅速开展基金清查和风险排查，采取有效措施保障医保基金的安全。

-配合有关部门开展医保基金的审计和调查工作。

3.参保服务组

由医保经办部门人员组成，组长由医保经办部门负责人担任。主要职责是：

-负责接待参保人员的咨询和投诉，做好参保人员的安抚和解释工作。

-在突发事件发生时，及时调整医保经办服务流程，为参保人员提供便捷、高效的服务。

-收集和反馈参保人员的意见和建议，为应急处置工作提供参考。

4.宣传引导组

由宣传部门人员组成，组长由宣传部门负责人担任。主要职责是：

-负责制定和实施医保突发事件的宣传和舆论引导方案。

-及时、准确地发布医保突发事件的相关信息，回应社会关切。

-加强与媒体的沟通与合作，引导社会舆论，维护医保部门的良好形象。

5.后勤保障组

由办公室等部门人员组成，组长由办公室负责人担任。主要职责是：

-负责应急处置工作的物资保障和后勤支持，包括办公设备、耗材、交通工具等的调配和供应。

-做好应急处置工作的食宿安排和安全保卫工作。

三、突发事件分类与分级

（一）突发事件分类

根据医保工作的特点和可能出现的情况，将医保突发事件分为以下几类：

1.信息系统故障类：包括医保信息系统网络中断、服务器故障、数据丢失等，导致医保业务无法正常办理。

2.基金安全危机类：包括医保基金被盗刷、挪用、骗取等，可能导致医保基金损失。

3.大规模参保群体投诉类：由于医保政策调整、服务质量问题等原因，引发大规模参保群体的不满和投诉。

4.外部不可抗力类：如自然灾害、公共卫生事件等，对医保服务和基金安全造成影响。

（二）突发事件分级

根据突发事件的严重程度和影响范围，将医保突发事件分为四级：

1.特别重大事件（I级）：造成重大人员伤亡、巨额医保基金损失或严重影响社会稳定的事件。

2.重大事件（II级）：造成较大人员伤亡、较大医保基金损失或较大社会影响的事件。

3.较大事件（III级）：造成一定人员伤亡、一定医保基金损失或一定社会影响的事件。

4.一般事件（IV级）：对医保工作有一定影响，但未造成重大损失和社会影响的事件。

四、应急响应流程

（一）事件报告

1.当值班人员或一线工作人员发现医保突发事件后，应立即向本部门负责人报告。部门负责人接到报告后，应在15分钟内核实情况，并向应急指挥中心报告。

2.应急指挥中心接到报告后，应立即组织相关人员对事件进行评估。根据事件的性质和严重程度，决定是否