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XXX卫生院中药饮片管理专项检查自查自纠总结

第一章总体回顾与问题溯源

1.1检查背景

2024年3月，市卫健委下发《关于开展基层医疗机构中药饮片管理专项检查的通知》，我院被列为首批自查单位。院班子连夜召开“饮片质量风险”专题会，决定把此次自查当成“刀刃向内”的自我体检，而非应付式填表。

1.2自查范围与周期

本次自查覆盖2023年1月1日至2024年3月31日期间的中药饮片采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮、发放、退回、报损、追溯、培训、制度、记录、信息化等14个环节，时间跨度15个月，涉及中药房、煎药室、临床科室、财务科、信息科、总务科6个部门，抽查处方9872张、出入库单据2361份、煎药记录4452份、温湿度记录1095天。

1.3问题总量与分级

共发现缺陷137项，其中重大缺陷3项（占比2.2%），主要缺陷28项（20.4%），一般缺陷106项（77.4%）。重大缺陷集中在“超有效期使用”“虫蛀霉变未及时发现”“追溯码与实物不符”三方面，直接威胁患者用药安全。

第二章采购与验收：把住源头第一关

2.1供应商重新评估

原供应商52家，其中17家为个体商户，资质档案缺检验报告或随货同行单。自查后，剔除11家，保留41家，新增3家道地药材合作社，全部重新签订《质量保证协议》，增加“重金属、农残、黄曲霉毒素”批检项目。

2.2验收流程再造

过去仅核对品名、规格、数量，未逐批扫码。现增设“双人扫码+盲样抽检”：一人扫码上传省平台，一人开箱抽检，抽检比例由3%提至8%，重点品种如附子、半夏、全蝎提至15%。3月至今，已拦截2批硫熏超标当归、1批灰分不合格黄芪，价值4.7万元，全部退货并上报市场监管局。

2.3验收工具升级

购置便携式显微镜、手持式水分测定仪、电子游标卡尺，建立“性状+水分+灰分”三维快检标准；对易混品种如“黄芪与红芪”“川贝与平贝”制作真伪对比图谱，塑封后贴于验收台，实现“一眼识假”。

第三章储存与养护：让饮片住上“恒温恒湿房”

3.1库区硬件改造

原中药房80㎡，无阴凉区，夏季温湿度超标天数达42天。医院挤出业务用房，扩建至120㎡，新增20m3阴凉库（≤20℃）、5m3冷藏库（2-8℃），采用“聚氨酯冷库板+工业级除湿机+风幕机”组合，实现温湿度自动采集、超阈短信报警。

3.2饮片分库管理

按“易挥发、易吸潮、易虫蛀、贵细、毒麻”五类分区，设色标+条码双重识别：绿色为普通饮片，黄色为易吸潮，红色为毒麻。毒麻饮片采用“双人双锁+指纹门禁”，监控保存90天。

3.3养护周期科学化

改变过去“季度养护”一刀切，改为“动态养护”：

??a.重点品种（人参、枸杞、枣仁）每周巡检；

??b.普通饮片每月巡检；

??c.梅雨季节、高温预警时，全部品种每3天巡检一次；

??d.发现水分13%或虫卵阳性，立即下架，启动“二次干燥+灭虫”流程。

3.4灭虫方式升级

淘汰磷化铝熏蒸，改用“低温冷冻+充氮降氧”物理法：-10℃冷冻48小时，杀灭虫卵；再充入99.5%氮气，氧浓度降至2%以下，维持72小时，既环保又避免化学残留。

第四章调剂与复核：让每味药“颗颗有身份”

4.1处方前置审核

上线“中药处方前置审核系统”，嵌入18项中医禁忌规则、27项西药相互作用规则。系统每日抓取HIS处方，0.3秒内完成审核，疑似问题处方自动弹窗至中医师工作站。3月至今，拦截“十八反”“十九畏”处方37张，修改剂量超量处方126张。

4.2调剂台可视化

调剂台上方安装43寸高清屏，实时显示处方照片、患者姓名、剂数、特殊煎法；调剂员佩戴“扫码手环”，每抓一味药需扫包装码，系统比对“应抓量±3%”范围，超重、缺重即刻红灯提示，杜绝“多抓少抓”。

4.3复核双签字

调剂完成后，由二级以上中药师复核，复核内容包括：品名、剂量、剂数、特殊处理、脚注、有无霉变、虫蛀、杂质。复核无误后，双人签字并拍照存档，照片保存3年，实现“事后可追溯”。

4.4贵细饮片“克克称重”

对麝香、牛黄、羚羊角粉等贵细品种，使用0.01g精度天平，打印“克克标签”，贴于药袋正面，患者可通过微信小程序扫码查看称重照片，提升信任度。

第五章煎煮与发放：把住“最后一公里”

5.1煎药机标准化

淘汰老旧煎药机7台，新购十功能煎药包装一体机，具备“先煎后下、烊化、冲服、二煎、三煎”自动提示功能。每台煎药机绑定唯一二维码，煎药员扫码后，系统自动下载处方煎法，杜绝“煎错顺序”。

5.2煎药用水净化

原水为市政自来水，TDS值280-320ppm，易结垢。新增0.1μm超滤+UV杀菌系统，出水T