2025年医疗专项整治自查报告范文.docxVIP

2025年医疗专项整治自查报告范文

为深入贯彻落实国家卫生健康委等九部门《关于开展2025年医疗领域腐败问题集中整治工作的通知》（国卫医发〔2025〕XX号）及省、市相关文件精神，我院高度重视，以“零容忍”态度推进专项整治工作，围绕医疗质量、药械管理、收费服务、行风建设等核心领域开展全流程自查，现将自查情况报告如下：

一、专项整治组织实施情况

（一）强化责任体系构建。成立由党委书记、院长任双组长，纪委书记、分管医疗/药学/财务的副院长任副组长，医务科、药学部、财务科、审计科、纪检监察室等12个职能部门负责人为成员的专项整治领导小组，下设综合协调组、业务督导组、问题整改组3个专项工作组，明确“领导小组统筹决策—工作组分头落实—科室全员参与”的三级责任链条。制定《XX医院2025年医疗专项整治实施方案》，细化5大类23项整治任务清单，逐项明确责任科室、完成时限及验收标准，召开专题部署会3次、推进会5次，确保责任到岗、任务到人。

（二）全维度动员部署。通过党委会、院长办公会、科室晨会、线上学习平台等多渠道传达整治要求，组织全体职工签订《廉洁从医承诺书》1268份，覆盖医师、护士、药师、行政后勤等全体岗位。针对重点岗位（临床科室主任、药剂科采购员、设备科负责人等）开展“一对一”廉政谈话42人次，发放《医疗领域典型案例警示录》200册，组织观看《医鉴》等警示教育片3场，覆盖1500余人次，强化“红线”意识。

（三）多手段排查整改。采用“全面自查+重点抽查+数据比对+外部监督”四维排查法：一是各科室开展拉网式自查，提交自查报告48份；二是业务督导组随机抽查门诊处方5000张、住院病历1200份、手术记录300份；三是财务科联合审计科调取2023-2024年收费数据，比对20个高值耗材、15类常用药品的使用量与费用增长情况；四是通过“院长信箱”“满意度调查”收集患者及家属意见187条。建立“问题台账—整改措施—验收销号”闭环管理机制，共梳理问题7类43项，已完成整改39项，持续整改4项。

二、重点领域自查问题及分析

（一）医疗质量安全方面

1.核心制度执行存在薄弱环节。抽查2024年1-12月住院病历1200份，发现三级查房记录不规范21例（占1.75%），主要表现为上级医师查房记录未体现对诊疗方案的具体指导（如某呼吸科病历，主任医师查房仅记录“继续当前治疗”，未分析病情变化原因及调整依据）；疑难病例讨论记录缺失7例（占0.58%），涉及骨科、神经外科各3例，心内科1例，均因科室未及时组织讨论或记录漏归档；手术安全核查执行不到位12例（占4%），其中麻醉医师未参与核查5例，患者身份核对仅核对姓名未核对住院号7例（如某普外科腹腔镜胆囊切除术，因未核对住院号导致患者信息错误，经巡回护士二次核查纠正）。

2.危急值管理流程待优化。调取2024年危急值登记本，共记录危急值报告2865例，其中30分钟内未处置到位17例（占0.59%），主要集中在夜间及节假日（15例），原因为值班医师因抢救其他患者未及时查看系统通知；危急值闭环记录缺失5例（占0.17%），表现为护士仅登记报告时间，未记录医师处置措施及复查结果（如某急诊科血钾6.8mmol/L的危急值，护士报告值班医师后未跟踪记录后续处理情况）。

（二）药械管理方面

1.药品使用合理性需加强。抽查2024年1-6月门诊处方5000张，不合理处方占比5.2%（260张），其中无指征使用抗生素87张（占33.46%），主要为呼吸科上呼吸道感染患者开具三代头孢；超疗程用药62张（占23.85%），如消化科慢性胃炎患者连续开具奥美拉唑8周（指南推荐不超过4周）；联合用药不适宜51张（占19.62%），如心内科同时开具阿司匹林与氯吡格雷（无明确双抗指征）。

2.高值耗材管理存在漏洞。核查2024年骨科、心内科高值耗材使用记录，发现3例“耗材入库与使用时间差超过48小时”（规定应在24小时内完成），原因为手术室未及时反馈使用信息至设备科；2例耗材追溯码未完整录入系统（膝关节置换术用人工关节、心脏支架各1例），导致无法全程追踪来源；近效期药品管理不严格，药剂科库存中发现3批次胰岛素（效期剩余3个月）未及时标注预警，涉及数量200支。

（三）医疗收费与服务方面

1.收费规范性问题突出。通过数据比对发现，2024年1-12月存在重复收费12例（多为护理级别与等级护理费重复收取），超标准收费8例（如某患者实际住院7天，按10天收取床位费），分解收费5例（将“静脉输液”分解为“静脉穿刺”“输液器”“护理费”单独收费）。经追溯，主要原因为收费员对《医疗服务价格项目规范（2023版）》理解不深，信息系统未设置自动校验功能。

2.患者服务体验待提升。收集患者意见