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nccn临床实践指南：癌症相关性静脉血栓栓塞性疾病（2025.v1）解读精准诊疗，守护生命防线

目录第一章第二章第三章指南概述与背景风险评估模型预防策略详解

目录第四章第五章第六章诊断流程与标准核心治疗管理特殊情况与患者支持

指南概述与背景1.

VTE与癌症的关联性肿瘤细胞通过释放促凝物质（如组织因子）和激活血小板，导致血液高凝状态；同时抗凝物质（如抗凝血酶III、蛋白C/S）减少，共同促进血栓形成。高凝状态机制化疗药物（如抗血管生成类）可直接损伤血管内皮，放疗和中心静脉导管置入也会增加机械性血栓风险，使肿瘤患者VTE发生率较非肿瘤患者高4-7倍。治疗相关风险VTE是肿瘤患者第二大死因，合并VTE的癌症患者6个月死亡率达40%，1年生存率仅为非肿瘤患者的1/3，且血栓可作为肿瘤侵袭性和不良预后的独立预测指标。预后影响

针对不同肿瘤类型（如胰腺癌、肺癌等高危瘤种）和分期（晚期风险更高），提供个体化VTE风险评估工具（如Khorana评分），指导预防性抗凝策略。风险分层管理明确低分子肝素（LMWH）作为肿瘤相关VTE的一线抗凝选择，并细化特殊人群（如血小板减少、肾功能不全患者）的剂量调整方案。治疗规范统一涵盖肿瘤科、血液科、影像科等多学科协作流程，从诊断（D-二聚体联合影像学）、治疗到长期随访的全周期管理建议。多学科协作框架强调对肿瘤患者及家属进行VTE症状（如不对称肢体肿胀、呼吸困难）识别教育，提升早期就诊率。患者教育重点指南目的与适用范围

更新中心静脉导管（CVC）维护策略，推荐超声引导穿刺和肝素涂层导管应用，降低医源性血栓发生率。导管相关血栓管理新增直接口服抗凝药（DOACs）在特定肿瘤类型（如实体瘤非胃肠道/泌尿系肿瘤）中的适应症，并警示胃肠道肿瘤患者出血风险。新型抗凝药物推荐将血小板计数≥35万/mm3、白细胞＞1.1万/mm3等实验室指标纳入高危患者筛查标准，强化预防性干预的精准性。生物标志物整合2025.V1版更新要点

风险评估模型2.

MPEDE-VTE评分：适用于所有阶段的多发性骨髓瘤患者，通过整合临床指标和实验室参数评估血栓风险，尤其关注化疗期间的高危人群识别。PRISM评分：依赖中期细胞遗传学数据进行风险分层，但因检测非常规化且基于单中心研究，其临床推广价值存在争议。SAVED评分：专为接受免疫调节药物（IMiDs）治疗的骨髓瘤患者设计，重点评估药物相关血栓风险，如沙利度胺或来那度胺的使用。Khorana评分：针对门诊化疗患者，通过癌症类型、血小板计数、BMI等5项指标划分低/中/高危组，预测短期VTE发生率（低危0.3%-1.5%，高危6.7%-12.9%）。P-选择素/D-二聚体动态监测：作为生物标志物辅助工具，可优化现有评分模型，尤其在胰腺癌、肺癌等高风险肿瘤中具有修正价值。0102030405风险分层工具应用

肌酐清除率（Ccr）30mL/min时需调整抗凝剂量，肝素类药物在严重肾衰患者中优先选择低分子肝素而非DOACs。肾功能评估Child-PughB/C级患者避免使用利伐沙班等DOACs，转氨酶或胆红素显著升高者推荐低分子肝素作为一线方案。肝功能分级化疗相关血小板减少（CIT）患者需权衡血栓复发风险与出血倾向，血小板50×10?/L时暂停抗凝并评估替代措施。血小板动态监测消化道出血、脑出血病史患者禁用抗血小板联合抗凝治疗，需个体化选择机械预防或低剂量抗凝策略。既往出血史出血风险评估方法

要点三肿瘤类型相关风险胰腺癌、胃癌、脑癌等实体瘤及多发性骨髓瘤的VTE发生率显著高于其他癌症，需强化预防措施。要点一要点二治疗相关风险IMiDs类药物（如来那度胺）联合地塞米松方案可使骨髓瘤患者VTE风险提升至26%，需常规联合抗凝预防。中心静脉置管导管相关血栓占癌症患者VTE的15%-30%，置管期间需持续抗凝直至导管拔除。要点三癌症特异性风险因素

预防策略详解3.

药物预防方案选择低分子肝素（LMWH）：作为一线推荐药物，需根据患者体重调整剂量，每日皮下注射一次，适用于大多数实体瘤患者。直接口服抗凝剂（DOACs）：如利伐沙班或阿哌沙班，适用于特定低出血风险患者，需注意与化疗药物的相互作用评估。普通肝素（UFH）：用于肾功能不全（肌酐清除率30mL/min）或需快速逆转抗凝效果的患者，需持续静脉输注并监测APTT。

梯度压力弹力袜（GCS）：通过外部压力促进下肢静脉回流，减少血液淤滞，适用于卧床或活动受限的癌症患者。足底静脉泵（VFP）：刺激足底静脉丛血流加速，辅助预防血栓形成，常作为药物抗凝的补充措施。间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性充气加压模拟肌肉泵作用，降低深静脉血栓（DVT）风险，尤其适用于术后或重症患者。机械预防措施

门诊患者高危管理推荐使用Khorana评分系统对门诊化疗患