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肿瘤溶解征的护理措施

肿瘤溶解征（TLS）是肿瘤细胞大量快速破坏后，细胞内物质（如钾、磷、尿酸）释放进入血液循环，引发的代谢紊乱综合征，常见于高增殖性肿瘤（如急性白血病、淋巴瘤）或对治疗高度敏感的实体瘤患者。其病情进展迅速，严重时可导致急性肾衰竭、心律失常甚至死亡，因此早期识别、精准监测与多维度护理干预是改善患者预后的核心。以下从风险评估、病情监测、症状护理、治疗配合、营养支持、心理干预及出院指导七个维度，系统阐述TLS的护理措施。

一、肿瘤溶解征的风险评估与预防

TLS的发生与肿瘤负荷、细胞增殖率、治疗敏感性及患者基础肾功能密切相关，护理人员需在治疗前完成全面风险分层，实现“预防优先”。

1.高危人群识别

肿瘤类型：急性淋巴细胞白血病（ALL）、急性髓系白血病（AML）、伯基特淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤等高度侵袭性血液肿瘤患者，或实体瘤（如小细胞肺癌、生殖细胞肿瘤）伴广泛转移者。

实验室指标：治疗前存在高尿酸（＞420μmol/L）、高钾（＞5.5mmol/L）、高磷（＞1.45mmol/L）或肾功能不全（肌酐＞133μmol/L）的患者。

临床特征：肿瘤体积大（如淋巴瘤病灶直径＞10cm）、乳酸脱氢酶（LDH）显著升高（＞正常上限2倍）、脱水或尿少的患者。

2.预防性护理干预

水化治疗：治疗前48小时开始静脉输注生理盐水，维持尿量在150-200ml/h（成人）或3-4ml/kg/h（儿童）。需根据患者心功能调整速度，避免肺水肿；若患者无禁忌，鼓励口服补液（每日2000-3000ml）。

碱化尿液：对于高尿酸风险患者，遵医嘱静脉输注5%碳酸氢钠，将尿液pH值维持在6.5-7.0（避免＞7.0，以防磷酸钙沉积）。需定期监测血气分析，防止代谢性碱中毒。

药物预防：协助患者按时服用别嘌醇（抑制尿酸生成）或拉布立酶（尿酸氧化酶，快速降尿酸），注意观察别嘌醇可能引起的皮疹、发热等过敏反应。

二、病情监测与早期预警

TLS的症状常隐匿，连续动态监测是早期发现的关键。护理人员需建立“实验室指标+临床症状”双监测体系，及时识别危险信号。

1.实验室指标监测

核心指标频率：治疗期间（尤其是化疗后24-72小时）每日监测2-3次血常规、电解质（钾、钠、氯、钙、磷）、肾功能（肌酐、尿素氮）及尿酸、LDH。

关键指标预警值：

钾＞5.5mmol/L（心律失常风险）；

磷＞2.26mmol/L（低钙抽搐、肾损伤风险）；

钙＜2.0mmol/L（手足抽搐、喉痉挛风险）；

尿酸＞600μmol/L（尿酸结晶肾损伤风险）。

2.临床症状监测

心血管系统：持续心电监护，观察有无心律失常（如心动过缓、室颤）、血压波动（高钾可致血压下降）；若患者出现心悸、胸闷、四肢麻木，需立即报告医生。

泌尿系统：记录每小时尿量，若尿量＜0.5ml/kg/h（持续2小时以上），提示肾灌注不足或梗阻；观察尿液颜色（血尿提示尿酸结晶损伤尿路）、有无泡沫尿（蛋白尿）。

神经系统：评估患者意识状态（嗜睡、烦躁可能为电解质紊乱）、有无手足抽搐（低钙）、肌无力（高钾）或肢体感觉异常。

消化系统：询问患者有无恶心、呕吐、腹痛（高钾可致肠麻痹），观察排便情况（便秘或腹泻可能加重电解质紊乱）。

三、急性并发症的针对性护理

TLS进展期可出现高钾血症、高磷血症、低钙血症及急性肾衰竭等致命并发症，护理需“快速响应、精准处理”。

1.高钾血症护理

高钾血症是TLS最常见的死因，需立即干预：

紧急处理：遵医嘱静脉推注10%葡萄糖酸钙（10-20ml，5-10分钟内）拮抗钾离子对心肌的毒性；随后输注5%葡萄糖+胰岛素（比例为4g葡萄糖:1U胰岛素）促进钾向细胞内转移；若血钾＞6.5mmol/L，准备血液透析。

护理观察：持续心电监护，重点关注T波高尖、QRS波增宽等心律失常表现；避免患者进食高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、坚果）；禁用含钾药物（如青霉素钾盐）。

2.高磷血症与低钙血症护理

高磷干预：限制磷摄入（避免牛奶、蛋黄、动物内脏），遵医嘱口服磷结合剂（如碳酸钙，与食物同服）；若磷＞3.23mmol/L且伴肾功能恶化，需行血液透析。

低钙护理：遵医嘱静脉推注10%葡萄糖酸钙（症状明显时），缓慢注射（1-2ml/min）以防心律失常；观察患者有无手足抽搐、喉鸣（喉痉挛前兆），若出现需立即吸氧并准备气管插管。

3.急性肾衰竭护理

维持肾灌注：严格控制入量（“量出为入”，前一日尿量+500ml），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药）。

透析护理：若患者出现无尿（＜100ml/24h）、严重高钾（＞7.0mmol/L）或肺水肿，配合医生行血液透析。透析期间监测血压、电解质，观察穿刺部位有无渗血。

四、治疗配合与用药护理

TLS的治疗需多学科协作，护理人员需精准执行医嘱，确保治疗