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2025年医疗机构自查报告范文

2024年12月，我院严格按照《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》及国家卫生健康委、医保局等部门2024年最新行业规范要求，组建由院长任组长、分管副院长及医务科、院感科、质控科、药学部、医保办等部门负责人为成员的自查工作组，采取“科室全面自查+职能部门交叉检查+第三方数据核验”相结合的方式，对全院医疗质量、安全管理、药事服务、医保运行、患者权益保障等12个重点领域开展为期15个工作日的系统性自查。现将自查情况报告如下：

一、机构基本情况与运行现状

我院为二级甲等综合医院，核定床位500张，实际开放床位486张，设置临床科室22个、医技科室8个、职能科室12个。2024年1-11月门急诊量42.3万人次，出院患者2.8万人次，手术例数9200台（其中三级以上手术占比38%），平均住院日8.2天，药占比28.7%，耗占比19.1%，均符合二级甲等医院考核标准。现有在岗职工726人，其中卫生专业技术人员612人（医师218人、护士324人、医技70人），医师中高级职称占比29%，本科及以上学历占比85%；近三年新入职医务人员均完成规范化培训或转岗培训，全员持证上岗率100%。

二、医疗质量与安全管理

（一）核心制度落实情况

严格执行18项医疗质量安全核心制度，通过“制度培训-流程考核-系统管控-定期复盘”闭环管理确保执行到位。

1.三级查房制度：抽查2024年10-11月住院病历300份（覆盖内、外、妇、儿等8个科室），主任医师/副主任医师查房率98.6%，查房记录完整率97.2%，存在问题：2份病历副主任医师查房记录未体现对下级医师诊疗方案的修改意见，1份病历查房时间与护理记录时间间隔超过2小时（因急诊手术延误）。

2.会诊制度：统计全院1-11月会诊单2896份，普通会诊平均完成时间2.1小时（标准≤24小时），急会诊平均完成时间12分钟（标准≤10分钟），超时原因集中在影像科、检验科等医技科室高峰时段人员调配不足，涉及12例。

3.手术安全核查：调取手术室监控录像500台次，核查表填写完整率100%，三方核查执行率100%；但3台急诊手术存在“患者身份核查仅核对姓名未核对ID号”的不规范操作（已纳入当月质控扣分）。

4.病历书写与管理：通过电子病历系统自动评分，甲级病历率99.1%，乙级病历率0.9%（无丙级病历），问题集中在部分年轻医师首次病程记录分析不深入（占比65%）、术后首次病程记录未及时完成（占比20%）、检验检查结果未及时标注异常值（占比15%）。

（二）重点科室与技术管理

1.急诊科：设置独立抢救室（8张床位）、留观室（20张床位），配备除颤仪、呼吸机等急救设备12类28台，设备完好率100%。1-11月抢救患者1236人次，抢救成功率92.7%（标准≥90%）；存在问题：3次因救护车外出接诊导致院内急救车辆调配延迟（已协调增加1辆备用车）。

2.ICU：开放床位12张，医护比1:2.5（标准≥1:2），配备床旁血滤机、连续性血流动力学监测仪等设备，开展机械通气、CRRT等技术；抽查20份护理记录，生命体征监测频次符合率98%，1例因护士交接班疏漏导致血压监测间隔超过30分钟（已整改）。

3.手术科室：建立手术分级动态管理台账，2024年新增四级手术2项（腹腔镜下胰十二指肠切除术、全髋关节置换术），均通过省级专家技术审核；高风险手术（ASAI-II级以上）术前讨论执行率100%，但1例胃癌根治术术前讨论未邀请营养科参与（已修订多学科讨论目录）。

三、医院感染管理

（一）制度执行与培训

院感科每月开展2次全院巡查，每季度组织专题培训，2024年累计培训24场（覆盖1800人次），考核合格率99.3%。手卫生依从性通过智能感应系统监测，平均依从率91.5%（标准≥90%），门诊公共区域手消液更换及时率100%。

（二）重点部门监管

1.消毒供应中心：CSSD清洗、消毒、灭菌环节均通过追溯系统全程记录，生物监测合格率100%，化学指示卡变色符合率100%；1次因设备故障导致灭菌包延迟发放（已启动备用设备应急预案）。

2.内镜中心：配备全自动内镜清洗消毒机6台，每镜次清洗消毒时间≥45分钟（标准≥30分钟），采样检测合格率100%；但2例胃肠镜检查未在设备使用后及时登记清洗时间（已完善电子登记系统强制填写功能）。

3.医疗废物管理：与有资质的处置单位签订协议，分类收集合格率98.7%（问题集中在少量一次性输液器未去除针头），交接登记完整率100%，暂存点温湿度监测达标率100%。

四、药事与合理用药管理

（一）药事管理体系

药事管理与