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手术室不良事件报告制度及流程

手术室不良事件是指在围手术期（术前准备、术中实施、术后复苏及转运）因诊疗护理行为、设备设施、环境管理等因素导致的非预期结果，包括但不限于手术部位错误、器械/敷料遗留、用药/输血错误、患者跌倒/坠床、设备故障延误手术、严重并发症未及时识别等。为规范不良事件管理，降低风险，保障患者安全，特制定本制度及流程。

一、报告制度

（一）报告原则

1.非惩罚性原则：以“系统改进”为核心目标，鼓励全员主动上报，消除“上报即追责”的顾虑。对因主观故意、严重失职导致的事件，按医院相关规定处理；对非主观因素引发的事件，重点分析系统漏洞，不单独追究个人责任。

2.及时性原则：事件发生后，现场人员应立即采取措施控制风险，并在规定时限内完成报告，避免因延迟上报导致问题扩大或遗漏关键信息。

3.完整性原则：报告内容需涵盖事件发生的时间、地点、涉及人员、具体经过、已采取措施、当前状态及潜在影响等要素，确保信息全面可追溯。

（二）责任主体

1.一线操作人员：术者、巡回护士、器械护士、麻醉医师为事件第一报告人，需在事件发生后立即启动处置流程并上报。例如，器械护士发现术中器械清点不符时，应立即告知巡回护士及主刀医生，暂停关腹并共同核查；麻醉医师监测到患者生命体征异常时，需立即处理并通知术者及护士长。

2.科室负责人：手术室护士长、麻醉科主任为科室报告管理责任人，负责审核上报信息的完整性，组织初步调查，并在规定时限内向医院质量安全管理部门（以下简称“质安部”）提交书面报告。

3.医院管理部门：质安部、护理部、设备科、药学部等职能部门按职责分工参与事件调查与整改，定期汇总分析数据，推动全院层面的系统改进。

（三）报告内容

报告需通过医院不良事件管理系统（以下简称“系统”）填写电子表单，必要时附书面补充材料，具体内容包括：

-基本信息：患者姓名（或病历号）、年龄、手术名称、手术间号、主刀医生、麻醉医生、巡回护士、器械护士姓名及工号。

-事件经过：精确到分钟的时间线（如“14:10开始手术，14:35器械护士发现1把血管钳未清点到，14:40暂停手术，14:45开启C臂机扫描确认位置”）、涉及物品/设备的具体信息（如药品名称、规格、批号，设备型号、编号）、操作环节描述（如“静脉推注时误将甲药当作乙药，推注5ml后发现标签不符”）。

-后果评估：对患者的直接影响（如“皮肤压疮II期”“血红蛋白下降20g/L”）、对手术进程的影响（如“延迟关腹30分钟”“改全身麻醉为椎管内麻醉”）、对医疗资源的消耗（如“额外使用1套器械包”“增加1名护士参与清点”）。

-已采取措施：现场处置措施（如“立即停止用药，静脉注射拮抗剂”“启动备用设备继续手术”）、对患者的后续观察计划（如“术后24小时每2小时监测生命体征”“3天后复查超声”）、对相关人员的处理（如“暂停涉事护士独立值班资格，进行专项培训”）。

（四）分级标准

根据事件的严重程度及后果，将手术室不良事件分为四级，作为报告时限与处置流程的依据：

-I级（警告事件）：直接导致患者死亡、严重残疾或永久性功能丧失的事件。例如：①非计划的患者死亡（如未预见的过敏性休克未及时抢救）；②手术部位错误（如左肾切除误切右肾）；③术中大出血未及时识别导致多器官功能衰竭。此类事件需在发现后5分钟内口头报告科室负责人及质安部，30分钟内通过系统提交初步报告，24小时内提交完整分析报告。

-II级（不良后果事件）：导致患者暂时性功能障碍、额外治疗或住院日延长的事件。例如：①器械遗留腹腔（术后CT发现，需二次手术取出）；②术中压疮（III期，需伤口护理干预）；③输血错误（AB型血误输给A型患者，出现溶血反应但经治疗缓解）。此类事件需在发现后15分钟内口头报告科室负责人，1小时内通过系统提交初步报告，48小时内提交完整分析报告。

-III级（未造成后果事件）：事件已发生但未对患者造成伤害，或伤害程度轻微无需额外处理的事件。例如：①术中用药错误（误将10mg药物推注为20mg，但患者无异常反应）；②器械清点不符但最终在手术间找到（未进入患者体内）；③设备报警未及时处理（未影响手术进程）。此类事件需在发现后2小时内通过系统提交报告，72小时内完成科室内部分析。

-IV级（隐患事件）：未实际发生但存在潜在风险的事件。例如：①器械包灭菌标识不清晰（可能误用于手术）；②麻醉药品柜未上锁（存在误拿风险）；③手术间地面湿滑未及时清理（可能导致人员跌倒）。此类事件需在发现后24小时内通过系统提交报告，由科室自行整改并记录。

二、报告流程

（一）事件发现与初步处置

1.现场识别：手术团队成员需保持高度警觉，通过以下方式及时发现事件：①器械护士在“三次清点”（术前、关体腔前、关体腔后