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潜在并发症休克护理措施

一、休克的早期识别与评估

休克是机体有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的综合征，早期识别是改善预后的关键。临床护理中需通过“症状观察-体征监测-实验室指标分析”三维度评估，及时捕捉休克前兆。

（一）症状与体征监测

意识状态：休克早期因脑缺氧，患者常表现为烦躁不安、焦虑或精神紧张；若发展至意识模糊、嗜睡甚至昏迷，提示脑灌注严重不足。护理中需每15-30分钟观察一次，通过对话、疼痛刺激判断意识水平。

生命体征：

血压：收缩压＜90mmHg或较基础血压下降＞40mmHg，脉压＜20mmHg是休克的典型表现，但早期休克可能仅表现为血压正常或轻度升高（如感染性休克的“暖休克”阶段），需结合基础血压动态观察。

心率：心率＞100次/分（心动过速）是休克早期代偿反应，若心率＞120次/分且血压下降，提示病情进展。

呼吸：呼吸急促（＞20次/分）或呼吸困难，可能因代谢性酸中毒导致呼吸加深加快（Kussmaul呼吸）。

皮肤与末梢循环：

冷休克（如低血容量性、心源性休克）：皮肤苍白、湿冷、发绀，指端毛细血管充盈时间＞3秒（正常＜2秒）。

暖休克（如感染性休克早期）：皮肤潮红、温暖、干燥，但后期可转为冷休克。

尿量：尿量是反映肾灌注的敏感指标，尿量＜30ml/h（或＜0.5ml/kg/h）提示肾灌注不足，需立即报告医生。

（二）实验室与辅助检查评估

血常规：血红蛋白（Hb）和红细胞压积（HCT）降低提示失血；白细胞计数升高（＞12×10?/L）或降低（＜4×10?/L）提示感染性休克。

血生化：

乳酸：血乳酸＞2mmol/L提示组织缺氧，是休克严重程度的重要指标（正常＜1.6mmol/L）；若乳酸清除率＜10%，预后较差。

电解质：低钾或高钾血症（常见于感染性休克或肾衰）、低钙血症（见于大量输血后）需及时纠正。

凝血功能：血小板＜100×10?/L、凝血酶原时间（PT）延长＞3秒、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长＞10秒，提示弥散性血管内凝血（DIC）倾向。

影像学检查：床旁超声可快速评估心脏功能、胸腔积液、腹腔内出血；胸部CT有助于诊断感染性休克的肺部感染源。

二、休克的急救护理措施

休克急救需遵循“先救命，后治病”原则，以“恢复有效循环血量、改善组织灌注”为核心，配合病因治疗。

（一）体位与环境管理

休克体位：将患者头和躯干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°（“中凹卧位”），以增加回心血量和减轻呼吸负担。

环境控制：保持室温22-24℃，避免过冷或过热；减少不必要的搬动，防止体位性低血压；躁动患者适当约束，避免坠床。

（二）气道管理与氧疗

保持气道通畅：立即清除口腔分泌物、呕吐物，头偏向一侧防止误吸；舌后坠者用口咽通气管或鼻咽通气管撑开气道。

氧疗支持：

轻度缺氧：鼻导管吸氧（氧流量4-6L/min），维持血氧饱和度（SpO?）＞95%。

中度缺氧：面罩吸氧（氧流量6-8L/min），若SpO?仍＜90%，改用储氧面罩（氧浓度可达60%-80%）。

严重缺氧或呼吸衰竭：立即行气管插管机械通气，采用**呼气末正压通气（PEEP）**改善氧合（通常5-10cmH?O）。

（三）液体复苏与血管活性药物应用

液体复苏是休克治疗的基础，需遵循“快速、足量、先晶体后胶体”原则。

1.液体选择与输注策略

液体类型

常用药物

特点与适用场景

注意事项

晶体液

生理盐水、乳酸林格液

补充细胞外液，价格低廉

大量输注（＞30ml/kg）可能导致组织水肿

胶体液

羟乙基淀粉、白蛋白

维持血浆胶体渗透压，扩容效果持久

羟乙基淀粉可能增加肾损伤风险，限用于严重低蛋白血症

血液制品

红细胞悬液、血浆

纠正贫血或凝血功能障碍

输血前需交叉配血，控制输注速度（＜2ml/kg/h）

初始复苏：30分钟内快速输注晶体液500-1000ml（成人），观察血压、心率、尿量变化；若血压仍低，继续输注1000ml，必要时加用胶体液。

目标导向：以平均动脉压（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、乳酸水平下降为复苏终点。

2.血管活性药物护理

当液体复苏后血压仍无法维持时，需使用血管活性药物，护理重点如下：

用药途径：首选中心静脉通路（如锁骨下静脉、颈内静脉置管），避免外周静脉输注（防止药物外渗导致组织坏死）。

常用药物与护理：

去甲肾上腺素：收缩血管，升高血压（常用剂量0.05-0.5μg/kg/min）。需每5-10分钟监测血压，避免血压骤升导致脑出血。

多巴胺：小剂量（＜5μg/kg/min）扩张肾血管，中等剂量（5-10μg/kg/min）增强心肌收缩力，大剂量（＞10μg/kg/min）收缩血管。需观察尿量变化，防止剂量过大导致心律失常。

多巴酚丁胺：增强心肌收缩力（常用剂量2.5-10μg/