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麻醉科护理个案

一、个案基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：65岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复胸痛3年，加重伴呼吸困难1周

现病史：患者3年前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，每次持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后缓解，未规律诊治。1周前胸痛发作频繁，每日3-4次，伴呼吸困难、乏力，遂入院。

既往史：高血压病史20年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史15年，使用胰岛素治疗；无手术史、药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心界向左下扩大，心率90次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音；双下肢轻度水肿。

辅助检查：心电图示V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）15ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml；心脏超声：左心室舒张末期内径55mm，射血分数（EF）45%；胸部CT：双肺轻度肺水肿。

初步诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）

心功能不全（NYHA分级Ⅲ级）

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

二、麻醉前护理评估与准备

（一）麻醉风险评估

患者为老年男性，合并高血压、糖尿病、心功能不全，属于ASA分级Ⅲ级（存在严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力）。主要风险点包括：

心血管系统：心绞痛频繁发作，心功能不全，麻醉诱导及术中可能诱发心肌缺血、心力衰竭或心律失常。

呼吸系统：肺水肿导致肺顺应性下降，麻醉后可能出现呼吸抑制、肺部感染。

代谢系统：糖尿病患者血糖波动大，易发生低血糖或高血糖，影响术后恢复。

（二）术前护理措施

病情控制：

遵医嘱给予硝酸甘油静脉泵入（5μg/min起，根据血压调整），控制心绞痛发作；

给予呋塞米20mg静脉注射，减轻肺水肿；

胰岛素泵控制血糖，目标血糖6-10mmol/L；

监测血压、心率、血氧饱和度，记录24小时出入量。

心理护理：患者因胸痛及对手术的恐惧，出现焦虑情绪。护士通过沟通解释手术流程、麻醉方式及术后注意事项，缓解其紧张心理。

术前准备：

禁食8小时，禁饮4小时，防止麻醉中呕吐误吸；

术前30分钟肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg（抑制腺体分泌，减少迷走神经反射）；

建立外周静脉通路（18G套管针），连接心电监护仪。

三、麻醉过程中的护理配合

（一）麻醉方式选择

患者拟行冠状动脉造影+支架植入术，麻醉方式为局部麻醉联合静脉镇静（咪达唑仑+芬太尼），以减少全身麻醉对循环的影响。

（二）术中护理要点

生命体征监测：

持续监测心电图、血压（有创动脉血压）、心率、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压（PETCO?）；

每5分钟记录一次血压、心率，若出现ST段改变或心律失常，立即报告医生。

循环管理：

麻醉诱导时缓慢推注咪达唑仑（0.05mg/kg）和芬太尼（1μg/kg），避免血压骤降；

术中维持收缩压在120-140mmHg，心率60-80次/分，必要时使用去甲肾上腺素或硝酸甘油调整；

密切观察患者意识状态，防止镇静过深导致呼吸抑制。

呼吸管理：

面罩吸氧（氧流量3L/min），维持血氧饱和度＞95%；

若出现呼吸浅慢或血氧下降，立即辅助通气。

血糖监测：术中每1小时监测血糖一次，根据结果调整胰岛素用量。

（三）特殊情况处理

术中患者突然出现胸痛，心电图示V1-V4导联ST段抬高0.2mV，考虑急性心肌缺血。护士立即配合医生：

静脉注射硝酸甘油50μg；

加快补液速度，维持血压稳定；

给予吗啡3mg静脉注射镇痛；

持续心电监护，观察ST段变化。经处理后，患者胸痛缓解，ST段逐渐回落。

三、麻醉恢复期护理

（一）术后转入PACU（麻醉后恢复室）

患者手术历时2小时，术中出血约50ml，补液1000ml。转入PACU时，意识未完全清醒，自主呼吸浅慢，血氧饱和度90%，血压130/80mmHg，心率85次/分。

（二）PACU护理措施

呼吸管理：

持续面罩吸氧（氧流量5L/min），监测血氧饱和度、呼吸频率及潮气量；

每15分钟唤醒患者一次，鼓励深呼吸、咳嗽，促进痰液排出；

若出现呼吸抑制（呼吸频率＜10次/分，潮气量＜300ml），立即给予纳洛酮0.4mg静脉注射拮抗阿片类药物作用。

循环管理：

持续心电监护，观察有无心律失常及心肌缺血表现；

每15分钟测量血压一次，维持收缩压在120-150mmHg；

观察伤口敷料有无渗血，穿刺部位（桡动脉或股动脉）有无血肿。

疼痛管理：采用**数字评分法（NRS）**评估疼痛程度，患者术后NRS评分4分（轻度疼痛），给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。

体温管理：患者体温36.0℃，给予保温毯保暖，维持体温＞36.5℃