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2025AAST临床共识文件：急重症外科中的初级姑息治疗优化急重症患者的生命质量

目录第一章第二章第三章核心定义与适用范围评估工具与筛查流程症状控制与干预策略

目录第四章第五章第六章心理社会支持伦理与沟通要点实施挑战与解决方案

核心定义与适用范围1.

初级姑息治疗的定位基础性干预的核心作用：由急重症外科团队主导的初级姑息治疗，是急重症患者综合管理的重要组成部分，强调在疾病早期即介入症状控制（如疼痛、呼吸困难）和患者心理支持，避免治疗目标的偏离。多学科协作的必要性：外科医生、护士、麻醉师等需共同参与，确保在紧急救治中同步关注患者生活质量，尤其对预后不确定或高死亡风险病例（如严重创伤、术后多器官衰竭）具有关键意义。自主权与沟通的平衡：通过结构化沟通（如共同决策模型）尊重患者意愿，减少无效医疗干预，同时为后续治疗（包括转诊至专科姑息团队）奠定基础。

与专业姑息治疗的区别初级姑息治疗聚焦基础症状管理（如阿片类药物滴定）和简单ACP（预先护理计划），而专科团队解决难治性症状（如神经病理性疼痛）或复杂伦理冲突。干预深度差异初级干预贯穿急重症全程（如从创伤复苏到术后监护），专科介入通常针对疾病终末期或长期照护需求（如晚期癌症合并肠梗阻）。适用阶段不同初级团队依赖外科现有资源，专科团队需包含姑息医学医师、心理师、社工等，具备更全面的评估工具（如症状量表、精神痛苦筛查）。团队配置要求

严重多发伤：在血流动力学稳定化阶段即需评估姑息需求，如控制疼痛（静脉镇痛）和与家属沟通潜在预后（如不可逆脑损伤）。术后并发症：感染性休克或MOF患者需动态调整目标，从治愈性治疗过渡到症状导向治疗（如减轻呼吸困难、恶心）。晚期肿瘤合并梗阻：优先解决肠梗阻症状（如鼻胃管减压）而非根治手术，结合患者意愿决定是否进行胃造瘘等侵入性操作。高龄衰弱患者：对非手术适应症患者（如A型主动脉夹层合并多器官衰竭）强化症状控制（如β受体阻滞剂缓解胸痛）。明确治愈性治疗优先：如可手术的急性阑尾炎或单纯性骨折，无需启动姑息干预。患者/家属明确拒绝：需通过伦理委员会评估后终止姑息相关讨论。急性创伤与外科急症终末期外科疾病排除标准适用场景与排除标准

评估工具与筛查流程2.

生命限制性疾病识别通过Gagne共病评分（6分提示短期死亡风险30%）或SOFA评分（10分）筛选高危患者，结合急重症外科患者病情进展快的特点，动态评估短期预后风险。采用姑息功能评价量表（PAS-P）（总分0-88分），得分≥50分提示高度姑息需求，需重点关注患者日常生活能力、疼痛耐受性及社会支持系统。结合实验室指标（如乳酸、白蛋白）、影像学结果（如CT显示的器官损伤程度）与临床体征（如意识状态、循环稳定性），形成综合风险分层。功能状态评估多维度整合评估快速评估框架

埃德蒙顿症状评估系统（ESAS-R）量化疼痛、呼吸困难、乏力等9项核心症状，每日评估≥2次，尤其适用于术后并发症（如肠梗阻、感染性休克）患者的动态监测。视觉模拟量表（VAS）针对疼痛和呼吸困难等主观症状，提供0-10分的直观评分，便于快速识别需紧急干预的症状（如评分≥7分）。Richmond躁动镇静量表（RASS）评估谵妄或镇静状态，区分症状源于疾病本身（如脓毒症脑病）还是药物副作用（如阿片类过量）。营养与代谢筛查结合NRS-2002量表评估营养风险，关注急重症患者（如重症胰腺炎）的高分解代谢状态与喂养不耐受问题。症状筛查工具

决策能力与意愿评估认知功能评估工具：通过4AT量表（≥4分提示谵妄）或MMSE（≤24分提示认知障碍）判断患者自主决策能力，对无法表达意愿者需启动预先护理计划（ACP）。治疗目标沟通（SPIKES六步法）：按Setting（环境准备）、Perception（了解患者认知）、Invitation（询问意愿）、Knowledge（告知预后）、Empathy（共情回应）、Strategy（制定策略）流程，明确患者偏好（如“舒适优先”或“积极治疗”）。代理人沟通与法律文件核查：若患者无决策能力，需联系医疗代理人并核查生前预嘱（如DNR医嘱），确保治疗符合患者价值观。

症状控制与干预策略3.

阶梯化药物治疗：根据疼痛程度分层用药，轻度疼痛首选对乙酰氨基酚（≤3g/天）或非甾体抗炎药（如塞来昔布）；中重度疼痛采用静脉吗啡（起始剂量0.02mg/kg/h）或芬太尼，需联合神经阻滞技术（如竖脊肌平面阻滞）以减少全身用药量及副作用。动态评估与调整：使用视觉模拟量表(VAS)或数字评分量表(NRS)每日评估≥2次，根据疼痛性质（躯体性/神经病理性）调整方案，神经病理性疼痛需加用抗惊厥药（如加巴喷丁）或三环类抗抑郁药。非药物干预：整合冷热敷、经皮电刺激(TENS)等物理疗法，配合正念冥想缓解焦虑相关性疼痛，创伤后神经病理性疼痛患者可结合认知行为疗法改变疼痛感