社区健康管理模式对慢性病患者生活质量和疾病控制的影响研究：骨质疏松健康教育课件.pptxVIP

202XLOGO一、前言演讲人2026-01-04

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

社区健康管理模式对慢性病患者生活质量和疾病控制的影响研究：骨质疏松健康教育课件

01前言

前言我在社区卫生服务中心从事慢性病管理工作已有八年，这八年里，最让我感慨的是骨质疏松症患者的变化——从最初的“骨头疼是老了该有的毛病”到现在主动问“阿姨，我这骨密度报告怎么看”。随着我国老龄化进程加快，60岁以上人口已超2.8亿，其中骨质疏松症患病率女性达32.1%、男性10.7%（《中国骨质疏松症流行病学调查结果》）。这些数据背后，是无数像张阿姨这样的患者：退休教师，总说“腰背痛忍忍就过去”，直到提菜篮时手腕一扭就骨折；是李爷爷，晨练时摔了一跤，结果髋关节骨折后卧床半年，生活质量直线下降。

传统医疗模式下，骨质疏松常被当作“老年病”忽视，患者多在骨折后才到医院就诊，此时骨量已严重丢失。而社区健康管理模式强调“预防-管理-康复”全程干预，能通过早期筛查、个性化指导、长期随访阻断疾病进展。

前言我所在的社区从2020年起试点“家庭医生+健康管理师+志愿者”的团队服务模式，将骨质疏松纳入重点管理病种。今天，我想以我们团队跟踪了两年的王淑兰阿姨为例，结合实际工作中的经验，和大家分享社区健康管理对这类患者的具体影响。

02病例介绍

病例介绍王阿姨是我印象最深的患者之一。2021年3月，她因“反复腰背痛3年，加重1月”来社区卫生服务中心就诊。初见时，65岁的她佝偻着背，右手扶着腰，走两步就扶着诊桌喘气：“大夫，我这腰跟断了似的，夜里翻身都疼醒。”

详细询问后得知，王阿姨绝经12年，退休前是纺织厂挡车工，长期弯腰工作；饮食偏素，很少喝牛奶；近两年因膝关节退变，基本不运动。既往无高血压、糖尿病史，未规律体检。我们为她做了初步筛查：身高较5年前缩短3cm（现153cm），腰椎压痛（+），双下肢肌力4级（正常5级），4米步行时间7秒（正常5秒）；骨密度检测（DXA）显示腰椎T值-2.8（诊断标准：T≤-2.5为骨质疏松），属于中重度骨质疏松。

更让我们揪心的是她的认知误区：“我不抽烟不喝酒，怎么会骨质疏松？”“吃钙片就行，查骨密度浪费钱。”“运动？我膝盖疼，动不了。”这些观念在社区老年患者中很普遍——他们知道高血压要吃药、糖尿病要控糖，却对骨质疏松的危害和防治知之甚少。

病例介绍基于此，我们将王阿姨纳入社区骨质疏松健康管理档案，启动“一人一档一方案”的全程管理。

03护理评估

护理评估对王阿姨的护理评估从生理、心理、社会三个维度展开，这是制定个性化方案的基础。

生理评估：除了骨密度T值-2.8，我们用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛，她静息时VAS4分，翻身/久站后达6分；采用“计时起立-行走测试（TUG）”评估平衡能力，她完成时间12秒（正常10秒），提示跌倒风险高；24小时饮食回忆显示，每日钙摄入约450mg（推荐绝经后女性1000-1200mg），维生素D摄入不足（仅通过日晒获取）；血常规、肝肾功能正常，血清25-羟基维生素D18ng/mL（理想30ng/mL）。

心理评估：通过老年抑郁量表（GDS-15）测评，王阿姨得分8分（≥5分提示抑郁倾向）。她坦言：“疼得睡不着，怕拖累孩子，出门都怕摔跤被笑话。”长期疼痛和功能受限已影响她的心理健康。

护理评估社会评估：王阿姨独居，女儿在外地工作，平时靠邻居帮忙买菜；社区有老年活动中心，但她因疼痛很少参与；对家庭医生签约服务了解不足，之前从未主动咨询过健康问题。

综合评估显示：王阿姨处于骨质疏松活动期，存在疼痛、跌倒高风险、营养失衡、心理压力及健康知识缺乏等多重问题，亟需系统干预。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们明确了以下护理诊断（按优先顺序排列）：

慢性疼痛与骨量丢失、骨微结构破坏及肌肉代偿性紧张有关：依据是VAS评分≥4分，疼痛持续3年，影响睡眠和活动。

有跌倒的危险与肌力下降、平衡能力减退、环境安全隐患有关：TUG测试12秒，双下肢肌力4级，独居环境未做防跌倒改造（如卫生间无扶手、地面湿滑）。

营养失调：低于机体需要量与钙及维生素D摄入不足有关：24小时饮食钙摄入450mg，血清25-羟基维生素D18ng/mL。

焦虑/抑郁与长期疼痛、功能受限及社会支持不足有关：GDS-15得分8分，自述“怕拖累孩子”。

护理诊断知识缺乏：缺乏骨质疏松防治知识与未接受系统健康教育有关：认为“吃钙片即可”“运动伤膝盖”。

这些诊断环环相扣——疼痛导致活动减少，活动减少加重肌肉萎缩和骨量流失，骨量流失又加剧疼痛，形成恶性循环；而知识缺乏则是阻碍患者配合干预的关键因素。

05护理目标与措施

护理目标与措施我们与王阿姨共同制定