社区健康管理模式对慢性病患者生活质量和疾病控制的影响研究：骨质疏松监测方法课件.pptxVIP

202X演讲人2026-01-04一、前言

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

社区健康管理模式对慢性病患者生活质量和疾病控制的影响研究：骨质疏松监测方法课件

01PARTONE前言

前言清晨的社区卫生服务中心刚开门，我就看见王阿姨扶着腰、皱着眉头走进来。“小张啊，这腰背痛得越来越厉害，晚上翻身都疼醒，是不是年纪大了骨头松了？”她的话让我心头一紧——这正是我过去半年在社区慢性病管理中最常听到的主诉。

我国已进入深度老龄化社会，60岁以上人口超2.8亿，其中骨质疏松症患病率女性达32.1%、男性10.7%，而社区中65岁以上老人的骨密度异常率甚至超过50%。作为社区护士，我常目睹这样的循环：患者因腰背痛、身高缩短首次就诊，骨密度检查提示T值-2.5以下，确诊骨质疏松；但出院后因缺乏系统管理，3个月内再次因跌倒骨折返院。传统医院“治已病”的模式难以覆盖慢性病“防-控-管”的全周期需求，而社区作为居民健康的“守门人”，能否通过系统化健康管理模式，改善患者生活质量、降低骨折风险？这正是我开展本次研究的初衷。

前言过去一年，我负责管理社区200名骨质疏松患者，通过建立健康档案、动态监测骨密度、个性化干预（饮食/运动/用药指导）及家庭支持联动，试图探索一条“可复制、易操作、有实效”的社区管理路径。今天，我想以王阿姨的案例为切入点，和大家分享这段实践中的观察与思考。

02PARTONE病例介绍

病例介绍王阿姨，68岁，退休教师，独居，子女在外地工作。2022年10月首次就诊时主诉：“腰背部持续性钝痛3个月，夜间及久坐后加重，近1周提水壶时感觉‘腰部闪了一下’，疼痛放射至左侧臀部”。既往史：52岁绝经，未规律补钙；有高血压病史5年，长期服用氨氯地平（血压控制在130/80mmHg左右）；否认糖尿病、肝肾疾病史。

查体：身高158cm（自述10年前162cm），体重52kg（BMI20.8）；腰椎棘突压痛（+），第12胸椎至第2腰椎叩击痛（+），直腿抬高试验（-）；四肢肌力、肌张力正常，步态平稳但步速较慢（6米步行时间8秒）。

辅助检查：骨密度（双能X线吸收法，DXA）示腰椎L1-L4T值-3.2，股骨颈T值-2.8（均符合骨质疏松诊断标准）；血清25-羟基维生素D18ng/mL（不足），血钙2.3mmol/L（正常），血磷1.1mmol/L（正常），碱性磷酸酶120U/L（轻度升高）；胸腰椎X线提示T12椎体楔形改变（高度丢失约15%），考虑陈旧性压缩性骨折。

病例介绍初步判断：原发性骨质疏松症（重度）、T12椎体陈旧性压缩性骨折、维生素D缺乏。

“我以为只是腰间盘突出，贴膏药就能好……”王阿姨攥着检查单小声说，眼角泛着焦虑。那一刻我意识到，社区患者对骨质疏松的认知普遍停留在“老年正常现象”，而系统管理的第一步，就是帮他们跳出这种误区。

03PARTONE护理评估

护理评估针对王阿姨，我从“生理-心理-社会”三维度展开评估，这也是社区慢性病管理的核心框架。

生理评估：

疼痛：采用视觉模拟评分法（VAS），静息时VAS3分，翻身/提重物时VAS7分；

骨代谢：维生素D缺乏（正常需＞30ng/mL），碱性磷酸酶升高提示骨转换活跃；

功能状态：日常生活活动能力（ADL）评分85分（满分100，轻度依赖），主要受限在“弯腰取物”“上下楼梯”；

跌倒风险：Morse跌倒评估量表得分45分（中风险），危险因素包括年龄＞65岁、步态不稳、药物（虽降压药无明显致跌倒风险，但需关注体位性低血压）。

护理评估心理评估：

采用医院焦虑抑郁量表（HADS），王阿姨得分为焦虑8分（临界值7分）、抑郁5分（正常），访谈中她反复提到“怕拖累孩子”“以后会不会坐轮椅”，显示对疾病预后的担忧。

社会支持评估：

独居，子女每月回家1次，社区志愿者每周上门2次（协助采购）；对社区健康服务知晓度低（仅参加过1次义诊），家庭内无成员掌握骨质疏松相关知识。

评估后我发现，王阿姨的问题不仅是骨密度低下，更在于“疾病认知-自我管理-社会支持”链条的断裂。这也印证了社区管理的关键——不是单纯“治病”，而是重建患者的健康责任意识与支持网络。

04PARTONE护理诊断

护理诊断1基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，为王阿姨制定以下核心护理问题：2慢性疼痛（与骨质疏松性骨微结构破坏、椎体压缩骨折有关）：依据VAS评分≥3分，疼痛影响睡眠及日常活动；3有跌倒的危险（与骨密度降低、肌肉力量减弱、独居环境潜在危险因素有关）：Morse评分45分，且家中未安装扶手、地面有防滑垫但已老化；4知识缺乏（缺乏骨质疏松防治、用药及饮食运动相关知识）：患者认为“补钙就行”，不了解维生素D的重要性，未规