社区健康管理模式对慢性病患者生活质量和疾病控制的影响研究：脑卒中远程管理课件.pptxVIP

202XLOGO一、前言演讲人2026-01-04

01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：从“被动接受”到“主动管理”08总结目录

社区健康管理模式对慢性病患者生活质量和疾病控制的影响研究：脑卒中远程管理课件

01前言

前言清晨的社区卫生服务中心刚开门，我就接到了王阿姨女儿的电话：“李护士，我妈昨晚又说胳膊麻，翻来覆去睡不着，您说这可怎么办？”电话那头的焦虑让我心头一紧——这已是王阿姨出院后第3次因“肢体不适”求助。作为社区护理岗工作12年的护士，我太清楚脑卒中患者的困境：急性期治疗后，70%的患者会遗留不同程度功能障碍，而传统“医院-家庭”的单向管理模式，常因随访间隔长、家庭照护能力不足，导致康复效果打折、复发风险升高。

近年来，随着“健康中国2030”提出“以基层为重点”的慢性病管理策略，社区健康管理被推上了更重要的位置。脑卒中作为我国致残率第一的慢性病（《中国脑卒中防治报告2022》数据显示，我国现有脑卒中患者超1300万，年复发率约17%），其管理已从“医院主导”转向“社区-家庭-医院”协同。而远程管理技术（如智能监测设备、视频随访平台）的普及，恰好弥补了传统社区管理“覆盖面广但精准度低”的短板。

前言这篇课件的灵感，正来自像王阿姨这样的真实案例。我们希望通过梳理1例脑卒中患者的全程社区远程管理实践，探讨这种模式如何具体影响患者的生活质量和疾病控制，为基层同行提供可复制的经验。

02病例介绍

病例介绍王阿姨，68岁，退休教师，2023年3月因“突发右侧肢体无力3小时”入院。既往有高血压病史10年（最高180/110mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制不佳）。急诊头颅CT提示“左侧基底节区脑梗死”，NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分8分（右侧肢体肌力3级，言语含糊，吞咽偶有呛咳）。经静脉溶栓+抗血小板（阿司匹林）、调脂（阿托伐他汀）、降压（氨氯地平）治疗后，2周后病情稳定出院，转入我社区进行康复管理。

出院时，王阿姨的状态让我印象深刻：坐在轮椅上，右手垂着像根软面条，说话得费力挤字眼，女儿扶她起身时，她咬着牙说：“别折腾了，我这把老骨头，好不了。”那一刻，我知道她需要的不仅是康复训练，更是一场“心理重建”。

03护理评估

护理评估接手王阿姨的管理后，我用了3天时间完成系统评估——这是社区护理最关键的第一步，就像盖房子得先测地基。

生理评估生命体征：血压150/95mmHg（偏高），心率78次/分，空腹血糖7.9mmol/L（目标应＜7.0）；

神经功能：右侧上肢肌力3级（能抬离床面但不能抗阻力），下肢肌力4级（能对抗部分阻力），巴氏征阳性；吞咽功能：洼田饮水试验3级（分2次以上喝完，无呛咳），存在误吸风险；

ADL（日常生活能力）评分：45分（中度依赖），穿衣、如厕需他人协助；

并发症风险：Braden压疮评分14分（中度风险），Caprini深静脉血栓评分4分（中危）。

心理评估用GAD-7（广泛性焦虑量表）测评，王阿姨得分12分（中度焦虑），主要表现为“担心再次中风”“怕拖累女儿”；MMSE（简易智力状态检查）26分（正常），认知功能未受明显影响，但对疾病知识掌握薄弱（如“不知道降压药需要长期吃”“以为血糖不高就不用测”）。

社会支持评估王阿姨独居，女儿在邻市工作，每周只能回来2天；社区内有康复室（但设备较旧），家属对远程管理接受度高（女儿会用智能手机，王阿姨能配合操作智能手环）。

评估结束时，我在笔记本上写下：“这不是一个‘需要护理’的病人，而是一个渴望‘正常生活’的老人——她的焦虑、她的无力，都在提醒我们：管理的核心是‘人’，不是‘病’。”

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断（按优先级排序）：1躯体活动障碍：与脑卒中致左侧大脑半球运动中枢损伤有关；2潜在并发症：脑卒中复发、肺部感染、深静脉血栓：与高血压/糖尿病控制不佳、长期卧床有关；3吞咽障碍：与延髓麻痹导致的喉头肌协调障碍有关；4焦虑：与疾病导致的功能障碍及家庭照护压力有关；5知识缺乏：缺乏脑卒中二级预防、康复训练及远程管理工具使用的相关知识。6这些诊断像一张网，每一根“线”都需要精准编织——而社区远程管理，正是那根“穿针引线”的主线。7

05护理目标与措施

护理目标与措施我们为王阿姨设定了3阶段目标：1周内建立远程管理信任关系，2周内血压/血糖达标、吞咽功能改善，1个月内ADL评分提升至60分（轻度依赖）。具体措施紧扣“社区-家庭-远程”三个场景。

基础护理：远程监测下的“精准干预”设备支持：为其配备智能手环（监测血压、心率、活动量）、智能血糖仪（数据自动上传至社区健康管理平台）；

干预要点：每日9:00、15:00通过平台查看数据，