社区健康管理模式对慢性病患者生活质量和疾病控制的影响研究：骨质疏松药物管理课件.pptxVIP

一、前言演讲人2026-01-04

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

社区健康管理模式对慢性病患者生活质量和疾病控制的影响研究：骨质疏松药物管理课件

前言01

前言作为在社区卫生服务中心工作了12年的全科护士，我常说：“慢性病管理的战场，不在医院的急诊室，而在居民楼下的小花园。”随着我国老龄化进程加快，骨质疏松症（Osteoporosis,OP）已成为继高血压、糖尿病后的第三大常见慢性病。数据显示，60岁以上人群骨质疏松患病率约36%，其中女性高达50%—70%。这些患者中，80%以上长期居住在社区，日常用药、康复指导、防跌倒管理等需求，单靠医院“碎片化”诊疗难以满足。

社区健康管理模式的核心，是“把健康责任从医院延伸到家庭，把专业指导融入日常”。我所在的社区卫生服务中心自2020年起试点“骨质疏松全程管理项目”，通过“建档-评估-干预-随访”闭环模式，重点聚焦药物管理——这是患者最易忽视却最关键的环节。曾有位王奶奶，因漏服阿仑膦酸钠导致胃食管反流，又自行停用钙剂，最终因轻微跌倒引发腰椎压缩性骨折。这让我深刻意识到：药物管理不是简单的“按时吃药”，而是涵盖用药认知、依从性、副作用应对、与其他药物相互作用的系统工程。

前言本文以我参与管理的典型病例为切入点，结合3年来的实践经验，探讨社区健康管理模式如何通过药物管理提升骨质疏松患者的生活质量与疾病控制效果。

病例介绍02

病例介绍2021年3月，我在社区建档筛查中结识了68岁的李阿姨。她是退休教师，独居，子女在外地工作。初次见面时，她扶着腰走进诊室，皱着眉头说：“最近腰背痛得厉害，翻身都费劲，走路腿发软，上个月晾衣服还差点摔了。”12辅助检查：2021年3月社区骨密度检测（双能X线）示腰椎L1-L4T值-2.8，股骨颈T值-2.5（符合骨质疏松诊断标准）；血清25-羟维生素D18ng/mL（不足）；血钙2.2mmol/L（正常），血磷1.1mmol/L（正常）。3病史采集：李阿姨52岁绝经，10年前体检发现骨密度T值-1.8（骨量减少），未系统干预；3年前因“膝关节痛”长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs）；近1年自行购买“钙片”（具体剂量不详），但常忘记服用；无烟酒史，日常饮食以素食为主，很少晒太阳。

病例介绍初始评估问题：①慢性腰背痛（VAS评分5分）；②药物依从性差（钙片漏服率＞40%，未规范使用抗骨松药物）；③跌倒风险高（Morse评分45分，中风险）；④营养摄入不均衡（钙、维生素D摄入不足）；⑤独居，社会支持薄弱。

李阿姨的情况并非个案——社区里像她这样“知道自己骨密度低，却不知如何正确用药；担心药物副作用，又害怕骨折”的老人，占骨质疏松患者的60%以上。这正是社区健康管理需要突破的关键点。

护理评估03

护理评估针对李阿姨的情况，我们按照“生物-心理-社会”模式进行了系统评估，这是制定个性化管理方案的基础。

身体状况评估骨骼系统：腰背部压痛（+），第12胸椎至第2腰椎棘突旁叩击痛（+），脊柱后凸（Cobb角15），身高较3年前缩短3cm（提示可能存在椎体微骨折）；

活动能力：6分钟步行距离320米（同龄人正常约400米），起坐试验（从椅子站起）需扶扶手，平衡能力差（闭目站立试验＜10秒）；

疼痛评估：静息时VAS评分3分，翻身、提重物时达6分，夜间痛醒1-2次/周；

药物相关评估：长期服用NSAIDs（布洛芬），未使用双膦酸盐、降钙素等抗骨松药物；钙片为某品牌碳酸钙D3片（钙500mg/片，维生素D200IU/片），但李阿姨常因“胃不舒服”漏服，或与早餐牛奶同服（影响吸收）。

心理社会评估访谈中，李阿姨多次说：“我这把年纪了，吃那么多药干啥？”“万一吃坏了胃，更麻烦。”经PHQ-9抑郁量表评估，得分为8分（轻度抑郁），主要因“担心拖累子女”“害怕骨折后不能自理”；社会支持方面，子女每月电话联系1-2次，社区志愿者每周上门1次，但李阿姨不愿“麻烦别人”。

环境安全评估家访时发现，李阿姨家卫生间未安装扶手，地面有防滑垫但边缘卷起；卧室到卫生间的过道有电线缠绕；照明不足（床头灯仅40W）——这些都是潜在的跌倒隐患。

评估总结：李阿姨的核心问题是“药物管理认知偏差+环境高危因素+心理负担”共同作用，导致骨质疏松进展、生活质量下降。社区健康管理需从“纠正认知-规范用药-改善环境-心理支持”多维度介入。

护理诊断04

护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们为李阿姨确定了以下5项优先诊断：

有跌倒的危险（RiskforFalls）：与骨密度降低、平衡能力差、环境高危因素有关（依据：Morse评分45分，闭目站立试验＜10秒，家中存在防滑垫卷边、照明不足）；

慢性疼