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工亡赔偿协议书

甲方（用人单位/雇主）：

名称：________________________

法定代表人/负责人：____________

地址：________________________

联系方式：____________________

乙方（工亡职工近亲属）：

姓名：________?与工亡职工关系：________?身份证号：____________________

姓名：________?与工亡职工关系：________?身份证号：____________________

鉴于

1.工亡职工王某某（姓名）系甲方员工，于2025年4月24日在工作期间因（简要说明事故原因）不幸死亡，已被认定为工伤。

2.依据《中华人民共和国劳动法》《工伤保险条例》及相关法律法规，双方就工亡赔偿事宜协商一致，达成如下协议：

一、赔偿项目及金额

??经双方协商确认，甲方一次性支付乙方各项工亡赔偿费用共计155万人民币（大写）元整（￥），该费用包含但不限于：

???1.丧葬补助金：按当地上年度职工月平均工资×6个月计算；

???2.一次性工亡补助金：按全国城镇居民人均可支配收入×20倍计算；

???3.供养亲属抚恤金：（如有）按工亡职工本人工资一定比例支付给由其生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属（具体金额及支付方式见附件）；

???4.其他费用：包括但不限于交通费、住宿费、误工费等。

二、支付方式及时间

甲方应于本协议签订之日起____日内，将上述赔偿款一次性支付至乙方指定银行账户：

开户银行：________________________

账户名称：________________________

账号：____________________________

三、双方权利义务

1.乙方确认已充分了解法律规定的工亡赔偿标准，自愿接受上述赔偿金额，承诺不再以任何理由向甲方主张其他费用或权利。

2.甲方支付完毕后，双方关于本次工亡赔偿的权利义务终结，乙方不得就此事再向甲方提出仲裁、诉讼或其他任何形式的索赔。

3.若因甲方未按约定支付赔偿款，乙方有权依法追偿；若乙方违反本协议，需退还已收款项并承担相应法律责任。

四、其他条款

1.本协议自双方签字（盖章）之日起生效，一式____份，甲乙双方各执____份，具有同等法律效力。

2.未尽事宜，双方可另行协商补充，补充协议与本协议具有同等效力。

甲方（盖章）：____________________

法定代表人/授权代表（签字）：______

日期：____年____月____日

乙方（签字按手印）：______________

日期：____年____月____日

注意事项

1.法律效力：协议需双方自愿签订，内容不得违反法律法规强制性规定，建议由律师审核或公证。

2.保险处理：若用人单位已为职工缴纳工伤保险，部分费用由社保基金支付，需明确社保赔付与单位赔付的责任划分。

3.供养亲属抚恤金：若涉及供养亲属，建议明确抚恤金计算方式、发放周期及监督机制。