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疑难病例讨论记录范本

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疑难病例讨论记录范本

一、基本信息

*讨论主题：[例如：发热待查原因不明；慢性咳嗽伴肺部阴影性质待诊等]

*讨论日期：XXXX年X月X日(星期X)下午X:XX-X:XX

*讨论地点：[例如：内科示教室；科室医生办公室]

*主持人：[姓名][职称，例如：张XX主任医师]

*记录人：[姓名][职称，例如：李XX住院医师]

*参加人员：(按职称或发言顺序记录，例如：王XX副主任医师、赵XX主治医师、刘XX住院医师、实习医师若干等)

*病例汇报人：[姓名][职称]

二、病例摘要(由汇报人简明扼要陈述)

*患者基本情况：

*姓名：[患者姓氏]某(为保护隐私，通常不使用全名)

*性别：[男/女]

*年龄：[XX]岁

*入院日期：XXXX年X月X日

*主诉：[患者入院时最主要的症状及持续时间，例如：发热XX天，伴咳嗽咳痰XX天]

*现病史：

*详细描述本次疾病的发生、发展、演变过程，包括起病时间、诱因（如有）、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（外院及本院初期检查和治疗措施、用药情况、疗效反应）、病情变化等。

*重点突出与本次疑难问题相关的关键信息。

*既往史：

*平素健康状况：[良好/一般/较差]

*既往疾病史：[如高血压、糖尿病、冠心病、COPD、结核、肝炎、手术史、外伤史等，注明诊断时间及目前治疗与控制情况]

*过敏史：[有无药物或食物过敏史，如有请注明]

*个人史、婚育史、家族史：

*个人史：[吸烟饮酒史、职业史、疫区接触史、冶游史等与疾病相关的重要信息]

*婚育史：[婚姻状况、生育情况，女性患者注意月经史]

*家族史：[直系亲属有无类似疾病史、遗传病史、传染病史等]

*入院查体：

*T:[体温]℃，P:[脉搏]次/分，R:[呼吸]次/分，BP:[血压]mmHg，SpO2:[血氧饱和度]%(未吸氧/鼻导管吸氧XXL/min/面罩吸氧等)

*一般情况：[发育、营养、神志、精神状态、体位、查体合作程度等]

*皮肤黏膜：[有无黄染、皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌、水肿等]

*淋巴结：[全身浅表淋巴结有无肿大，注明部位、大小、质地、活动度、压痛等]

*头部及其器官：[眼睑、结膜、巩膜、瞳孔、耳鼻咽喉等]

*颈部：[有无抵抗、颈静脉充盈或怒张、气管位置、甲状腺等]

*胸部：

*胸廓：[是否对称、有无畸形、胸壁静脉曲张等]

*肺脏：视诊（呼吸动度）、触诊（语颤）、叩诊（叩诊音）、听诊（呼吸音、啰音、胸膜摩擦音等）

*心脏：视诊（心尖搏动位置、范围）、触诊（心尖搏动、震颤、心包摩擦感）、叩诊（心界大小）、听诊（心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音）

*腹部：[视诊（外形、胃肠型、蠕动波）、触诊（腹壁紧张度、压痛、反跳痛、包块、肝脾肋下是否触及、Murphy征等）、叩诊（鼓音/浊音、移动性浊音、肝区叩痛、肾区叩痛）、听诊（肠鸣音）]

*肛门直肠及外生殖器：[根据病情需要选择是否检查及记录]

*脊柱四肢：[脊柱生理弯曲、有无畸形、压痛、活动度；四肢有无畸形、水肿、静脉曲张、关节红肿热痛、活动度等]

*神经系统：[意识状态、精神状态、颅神经、肌力、肌张力、腱反射、病理征、脑膜刺激征等]

*辅助检查：

*实验室检查：[血常规、尿常规、粪常规+潜血、生化全项（肝肾功能、电解质、血糖、血脂等）、凝血功能、感染标志物（PCT、CRP、ESR等）、肿瘤标志物、特定病原体检测（如结核抗体、病毒核酸/抗体等）、血气分析等，注明检查日期及关键结果]

*影像学检查：[胸部X线片、胸部/腹部/头部CT、MRI、超声（心脏、腹部、血管等）、核素扫描等，注明检查日期、检查部位及主要发现]

*心电图：[检查日期、主要表现]

*内镜检查：[胃镜、肠镜、支气管镜等，注明检查日期、所见及病理结果（如有）]

*其他特殊检查：[如病理活检、骨髓穿刺、腰椎穿刺等，注明检查日期及结果]

*入院诊断及目前诊断：

*入院诊断：[XXX（主要诊断）；XXX（次要诊断或并发症）]

*目前诊断：[根据入院后检查及治疗反应，修正或维持入院诊断]

*诊疗经过及病情变化：

*简要描述入院后的主要检查、治疗措施（药物、手术、操作等，注明剂量、用法、疗程）。

*重点记录病情演变过程，特别是与疑难问题相关的症状、体征变化及检查结果的动态变化。

*对治疗的反应，有效或无效，有无出现新的并发症或不良反应。

三、讨